福建省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知

各设区市医保局、平潭综合实验区医保局，省医疗保障基金管理中心： 

    现将《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）转发给你们，并提出如下要求，请结合本地实际，认真贯彻落实。 

    一、各统筹区医保经办机构要完善和细化定点医药机构服务协议内容，重点明确限期整改、暂停结算、暂停协议和解除协议等处理措施所对应的违约行为。定点医药机构发生属于医保办发〔2018〕21号规定解除服务协议的违约行为的，一律解除服务协议，至少3年内不得申请医保定点。 

    二、医保经办机构要全面实行医疗保障基金在线智能监管，对定点医药机构发生的医药费用应建立规范的初审、复审两级审核机制，提高监管效率。 

    三、医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，采取日常检查、专项检查、年终检查等相结合的检查方式，重点检查定点医药机构是否有诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。 

    四、医保经办机构对查实违规的定点医药机构、医保医师和参保人，要严格按照协议及相关规定进行处理；情节严重的列入全省医疗保障系统“黑名单”；涉嫌违反法律或行政法规的，应提请行政部门进行行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。 

   五、各级医保基金监管部门要加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立健全内控机制并依法依规严厉查处各种违法违规行为。