关于进一步加强和规范基本医疗保险住院管理的通知

各县(市、区)医疗保障局、市医疗保险管理局、各定点医疗机构:

随着城乡居民医保整合、支付制度改革等工作不断推进，我市医保管理水平逐年提升，但也出现了一些新情况、新问题。少数医疗机构弄虚作假，欺诈骗取医保基金;分解住院、让患者提前出院等降低服务质量，损害参保人员利益和医保形象，有的还较为突出。为减少此类问题的发生，进一步加强和规范我市基本医疗保险住院管理，保障参保人员待遇，确保基金合理支出。经研究，决定就有关事项通知如下:

一、入院管理

(一)严格住院准入事项。合理把握住院指征，严禁诱导住院、放宽入院标准。定点医疗机构医生在将患者收入院前要完善必要的检查，病情达到住院标准的办理住院手续。严禁通过夸大病情、编造门诊记录，将不符合住院条件的患者收入院。严禁采取减免医保起付线或个人自付费用、发放生活物资、返还现金等方式，诱导参保人员住院。医疗机构到社区、乡镇等院外开展义诊、体检活动须报当地医保经办机构备案。严禁以免费体检、义诊、健康讲座之名到乡村、社区、养老院等地拉参保人员住院。严禁将符合医保规定的门诊治疗病种纳入住院治疗，病情特殊需收住院的，医疗机构要办理相应审核备案手续。

(二)坚持首诊查验制度。严格核对医保病人身份，严禁冒名住院、虚假住院。参保人员因病情需要住院时，医保经办机构、定点医疗机构要负责核对医保患者身份证、社保卡信息，确保人、证(卡)相符，杜绝冒名住院行为发生。办理医保入院登记时，主要运用读取社保卡、身份证信息方式办理，并不断提高读卡率。定点医疗机构应按规定收取住院押金，做好医保政策宣传。严禁借用、盗用其他参保人员社保卡办理虚假住院，虚构医药服务、虚列医药费用、编造虚假病历套取医保基金。

二、在院管理

(一)坚持因病施治的原则。规范诊疗行为，做到因病施治。定点医疗机构医务人员要按卫生行业规范，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度医疗行为、无指证医疗等医疗行为。参保患者住院期间，不得要求患者到门诊或药店自费检查、治疗、购药，增加患者负担。

(二)严格住院行为监管。严禁挂床住院、虚假住院等行为发生。医疗机构应为每一个住院患者提供符合规定的床位，并按规定做好标识。因故需在病房加床的，增加床位数不得超过规定比例。严禁无床位或无固定床位办理住院，也不得安排多名患者共用一张床位。参保患者住院治疗期间，要遵守医疗机构住院管理相关规定，不得无故离开医院，积极配合医保检查。医保经办机构应加强住院病人现场查房检查，定期统计、公布各医疗机构住院病人在院率。在院率与付费总额、定额结算标准等挂钩。

三、出院管理

(一)严格执行出院标准。参保患者达到临床治愈或好转标准时，定点医疗机构应及时为患者办理出院手续。定点医疗机构不得以住院天数、住院费用等达到考核控制标准为由，劝说未达到出院标准的患者提前出院。严禁以住院不能超过15天为由误导未治愈或好转的参保患者出院。同时，也不允许达到出院标准的患者继续住院观察或留院等待下一周期的治疗。达到出院标准不办理出院手续的，其费用医保基金不予支付。参保人员因个人原因要求自费住院治疗的，医疗机构应做好相关签字手续，并报医保经办机构备案。

(二)严格转科、转院办理。定点医疗机构应将患者收治在与病情相符的科室治疗。参保患者住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病须继续住院治疗的，应办理院内转科或转院手续，按一次住院处理，不得再重复收取住院起付线。院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，重新办理入院手续，按两次住院处理。如患者病情需要办理转院的，转出医院应及时为其办理相关手续，不能将转院患者按正常出院办理结算。

四、违规处理

定点医疗机构及其所有医务人员要严格执行医保政策和协议管理的各项规定，积极落实入、出院管理和在院管理的各项措施。定点医疗机构及其所有医务人员是落实和执行医保政策的直接责任人，如发生违规行为将采取一案双查，对骗取医保基金的违规行为一经查实，将按照协议管理严格予以相应处罚，并移交纪检监察追究责任单位和人员责任。涉及欺诈骗取医保基金的，情节严重的移送公安等部门处理。

襄阳市医疗保障局

2019年5月21日