川医保规〔2022〕9号 四川省医疗保障局关于印发《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》的通知

四川省医疗保障局

关于印发《四川省医疗保障基金监管

行政处罚裁量基准》的通知

川医保规〔2022〕9号

 

各市（州）医疗保障局：

《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》已经四川省医疗保障局2022年第6次局务会审议通过，现印发你们，请认真贯彻落实。

 

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四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准

 

第一章  总  则

第一条  为规范我省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，促进依法行政，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律规范及国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，结合我省实际，制定本基准。

第二条  医疗保障基金监管行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

行政处罚裁量基准是指医疗保障行政部门在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反行政管理秩序的行为，确定是否处罚、作出何种类别和幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量化标准。

第三条  全省各级医疗保障行政部门在对医疗保障基金使用违法行为实施行政处罚，行使裁量权时，适用本行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准）。

法律规范或国务院、国家医疗保障局、省人民政府行政规范性文件对裁量基准另有规定的，从其规定。

第四条  适用本裁量基准时，应当以事实为基础，遵循合法合理、过罚相当、公平适度的原则，注重综合裁量及处罚与教育相结合。

 

第二章  裁量规则

第五条  行政处罚裁量分为不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚和从重处罚五类。

（一）不予处罚，是指认定行为违法，但因其符合法定要件而作出不给予行政处罚的决定；

（二）减轻处罚，是指适用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或处罚幅度；法律规范对特定违法行为规定了区分轻重的处罚种类的，选择更轻的处罚种类。行为违法应当给予罚款处罚的，在法定最低罚款数额（倍数）以下确定罚款数额（倍数)；

（三）从轻处罚，是指在法定处罚种类和处罚幅度内，适用较低的处罚种类和处罚幅度；

（四）一般处罚，是指适用法定处罚种类和处罚幅度中间值的行政处罚；

（五）从重处罚，是指在法定处罚种类和处罚幅度内，适用较高的处罚幅度；

第六条  给予减轻处罚的，原则上不得低于最低罚款数额（倍数）的20%，低于最低罚款数额（倍数）20%的应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

第七条  同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

第八条  有下列情形之一的，应当不予处罚。

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

（四）当事人有证据足以证明没有主观过错的。但法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（五）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外；

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

（六）法律、法规、规章规定的其他不予处罚的情形。

第九条  有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚。

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十条  尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的，可以从轻或减轻处罚。

第十一条  初次违反医疗保障法律规范、危害后果轻微并及时改正的，可以不予处罚，也可以从轻或减轻处罚。

第十二条  下列情形，裁量时应当作为从轻情节。

（一）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

（二）主动投案向行政机关如实交代违法行为的。

第十三条  下列情形，裁量时应当作为从重情节。

（一）违法情节恶劣的；

（二）造成基金重大损失、重大社会负面影响等严重危害后果的；

（三）行为经医疗保障行政部门责令改正，逾期拒不改正，经查实认定为违法行为的；

（四）一年内实施两次以上同一性质医疗保障违法行为的；

（五）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据或其他妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法行使调查、处理职权行为的；

（六）对举报投诉人、证人进行打击报复的；

（七）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十四条  同时具有两个以上从重情节且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节、社会危害后果确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十五条  行使医疗保障行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的，适用同一法律依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。

 

第三章  裁量幅度

第十六条  违法行为符合《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《基金监管条例》）第三十七条规定情形的，按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款；

（二）一般处罚的，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款；

（三）从重处罚的，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

第十七条  违法行为符合《基金监管条例》第三十八条规定情形，系初次违法且未发现以骗取医保基金为目的，造成医保基金损失占上年度相应医保基金支付额0.2%以上0.5%以下并及时改正的，作为从轻情节；未发现以骗取医保基金为目的，造成医保基金损失占上年度相应医保基金支付额1.5%以上的，作为从重情节；并按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）从轻处罚的，处损失金额1倍以上1.3倍以下罚款；

（二）一般处罚的，处损失金额1.3倍以上1.7倍以下罚款；拒不改正的，并处暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务（以下简称暂停服务）6个月以上9个月以下；

（三）从重处罚的，处损失金额1.7倍以上2倍以下罚款，并处暂停服务10个月以上12个月以下。

第十八条  违法行为符合《基金监管条例》第三十九条规定情形且拒不改正的，仅具有一项情形，作为从轻情节；同时具有3项以上情形，作为从重情节；并按照以下裁量基准确定罚款数额。

（一）从轻处罚的，处1万元以上2.2万元以下罚款；

（二）一般处罚的，处2.2万元以上3.8万元以下罚款；

（三）从重处罚的，处3.8万元以上5万元以下罚款。

第十九条  违法行为符合《基金监管条例》第三十八条、第四十条规定情形且构成骗取医疗保障基金支出的，按照以下裁量基准确定罚款数额，并处暂停服务6个月以上12个月以下或责令医疗保障经办机构解除服务协议。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款，并处暂停服务6个月以上8个月以下；

（二）一般处罚的，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款，并处暂停服务8个月以上10个月以下；

（三）从重处罚的，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款，并处暂停服务10个月以上12个月以下或责令医疗保障经办机构解除服务协议。

第二十条  违法行为符合《基金监管条例》第四十一条规定情形、构成骗取医疗保障基金支出的，按照以下裁量基准确定罚款数额。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款；

（二）一般处罚的，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款；

（三）从重处罚的，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

 

第四章  适用程序

第二十一条  《基金监管条例》第三十八规定的暂停服务、第三十九条规定的罚款，以及其他由法律规范明确规定以“拒不改正”作为行政处罚前提条件的，医疗保障行政部门必须先书面责令当事人限期改正。

责令当事人改正的，应当提出具体改正意见。责令当事人限期改正的期限应当根据实际情况合理确定，除法律规范、国家或省政府文件另有规定外，责令改正的期限原则上不超过30日。

责令改正的期限届满后，经复查发现未予整改或者拒不改正且行为查实认定为违法的，行政处罚时可根据实际情况适用本裁量基准第十三条第（三）项规定。

第二十二条  医疗保障行政部门在制作案件调查终结报告、听证报告、行政处罚告知书、行政处罚决定书或者其他行政决定性质的文书时，应当说明相应的事实、理由和依据。

第二十三条  医疗保障行政部门应当充分听取当事人关于行政处罚裁量的陈述和申辩。对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由成立的，应当采纳。

第二十四条  医疗保障行政部门对案件进行法制审核和集体讨论时，应当对案件承办机构行政处罚裁量权行使情况进行审查，并提出意见。

 

第五章  裁量监督

第二十五条  各级医疗保障行政部门应当加强行政执法规范化建设，建立健全行政处罚裁量监督机制。通过定期开展执法监督检查、行政处罚案卷评查、行政执法评议考核等方式，规范行政处罚裁量权行使，发现行政处罚裁量权行使不当的，应当及时改正。

第二十六条  上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使的指导和监督，发现裁量权行使明显不当的，责令限期改正；逾期不改正的，有权予以纠正。

 

第六章  附  则

第二十七条  本裁量基准所称“以上”均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数。

第二十八条  本裁量基准不得作为行政文书直接引用的法律依据。

第二十九条  本裁量基准由四川省医疗保障局负责解释。

第三十条  本裁量基准自公布之日起30日后施行，有效期5年。