河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法

第一章 总  则

 

第一条 为推进医疗保障基金使用信用体系建设，规范医疗保障基金使用信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》（国办发〔2020〕49号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《河南省社会信用条例》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）的信用档案、信用承诺、信息归集和信用评价、公开、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。

第三条 本办法所称医疗保障基金使用信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障基金使用行为的管理活动。

本办法所称医疗保障基金使用信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障基金使用信用分和信用等级等。

第四条 医疗保障基金使用信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条 省级医疗保障行政部门负责全省医疗保障基金使用信用体系建设及管理，建立省级医疗保障基金信用管理制度，建设省级医疗保障信用评价管理平台，对信用主体信用信息的采集、评价、公开、应用、修复等进行监督管理，指导各地医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用体系建设工作。

各省辖市和县级医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障基金使用信用管理工作，负责本级医疗保障基金使用信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障行政部门授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，或者委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”）开展信用主体的信用评价工作。

第六条 本办法所称信用主体，是指具有完全民事行为能力的自然人、法人和非法人组织，在医疗保障基金使用中履行法定职责、法定义务或者约定义务的状态，主要分为机构类和个人类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的自然人。

第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第八条 省级医疗保障行政部门负责建立医疗保障信息化监管平台，以数据和应用标准化为原则，围绕信用管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，健全医疗保障信用信息数据库，设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。

第九条 鼓励各级医疗保障行业协会建立医疗保障信用管理和教育制度，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

第二章 信用档案

第十条 县级以上医疗保障部门建立各类信用主体信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集以身份证号码作为标识。医疗保障基金使用信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息构成。

基础信息：机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等基础信息；人员类信用主体的姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册等基础信息。

守信信息：县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的；主动守信承诺信息；法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

不良信息：信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处罚；未在法定期限内申请行政复议或行政诉讼，或经行政复议、行政诉讼后最终维持原决定的行政处罚信息；拒不履行生效的医疗保障行政处罚或行政决定，被依法强制执行的；违反信用承诺的相关信息；经依法认定违反法律、法规规定的其他不良信息。

第十一条  信用主体的基础信息、守信信息可由信用主体申报。信用信息提供方需对所提供信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责，不得隐匿、虚构、篡改。信用主体配合医疗保障部门及其委托的机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改。

第十二条 信用主体的失信信息由各级医疗保障行政部门通过开展日常监督检查、各类执法检查和督查活动、以及群众举报、书面及网上投诉等调查，依据不良行为事实确定，对信用主体的失信信息进行系统录入、审核、确认等程序，完成信用信息的归集。

第十三条 按照“谁监管、谁负责，谁产生、谁负责”的原则，作出信用信息归集的部门，对医疗保障信用主体信息的及时性、真实性、准确性和完整性负责。

第三章 信用承诺

第十四条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十五条 鼓励医保定点医疗机构、医保定点零售药店在签订医保定点服务协议时按照规定格式作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金等要求、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第十六条 信用承诺将纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第四章 信用信息归集

第十七条 信用信息是指信用主体在医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的信息。

第十八条 信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。

第十九条 省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录清单并定期更新，明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式。同时牵头负责各主体省级线上平台的信用信息归集、维护、更新等工作，并对各市（县、区）医疗保障行政部门在各主体信用信息归集过程中进行监督指导。

第五章 信用评价

第二十条 省级医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系。信用评价指标及各级别对应的分数区域，根据政策变化等因素实行动态调整。

第二十一条 各省辖市医疗保障行政部门定期对本辖区内信用主体开展评价工作，评价周期为一年。

    双定点医疗机构由签订协议的医疗保障行政部门分别评价。

第二十二条 信用评价采用“百分制”评分。根据评分情况，将信用主体划分为A（分值≥90）、B（80≤分值<90）、C（70≤分值<80）、D（分值<70）四个等级。

第二十三条 医疗保障基金使用信用评价结果包含通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用评分和信用等级等，评价结果无异议的，记入信用主体的信用档案。

第六章 异议处理

第二十四条 信用主体具有下列情形的，可以提出异议。

（一）认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的；

（二）对信用评价结果存在异议的；

（三）认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的；

（四）认为其不良行为信息被超期限使用的；

（五）违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的；

（六）其他法定应当变更信用信息情形的。

第二十五条  异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。

第二十六条 信用主体对公布的信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出申请（附件1），说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，将处理结果书面告知信用主体（附件2），并根据处理结果及时调整信用评价结果。异议处理需要进行检验、检测、检疫、鉴定或者专家评审的，所需时间不计入异议申请办理时间。

第七章 信息公开

第二十七条 各级医疗保障行政部门应当建立健全信用信息公开制度，及时公开信用主体的信用信息。

第二十八条 公开医疗保障基金使用信用主体信用信息不得危及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定，不得泄露国家秘密，不得侵犯商业秘密和个人隐私。

第二十九条  以下信用评价信息由省辖市医疗保障部门统一发布。

（一）机构类信用主体的医疗保障信用评价结果；

（二）信用等级为差（等级为D的视为等级差）的信用主体名单；

第三十条  医疗保障基金使用信用主体的信用信息公开期限：

（一）基本信用信息长期公开；

（二）守信信息公开期限一般为1年；

（三）不良信息公开期限一般为6个月至1年，并不得低于相关行政处罚期限。

守信信息、不良信息的具体公开期限由归集部门在上述公开期限内确定。

第三十一条  有关单位或个人应当依法使用信用信息，不得使用超过公开期限的不良信用信息。对信用主体进行失信联合惩戒，法律、法规、规章另有规定的，从其规定。 

第三十二条  各省辖市医疗保障部门应当通过提供网站查询方式为信用主体提供实时查询服务，或根据信用主体的要求，为其提供信用信息的查询服务。

第八章 结果应用

第三十三条  各级医疗保障行政部门根据定点医疗机构信用等级进行分级分类管理，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为A的信用主体，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为B的信用主体，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为C的信用主体，抽查比例保持不变；对于等级为D的信用主体，进行全覆盖检查。

第三十四条  对信用等级好（等级为A、B的视为守信）的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，提高医疗保障基金预拨付额度等措施；

（三）对个人类信用主体，提供信用就医、容缺受理服务等措施；

（四）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

第三十五条  对信用等级差（等级为D的视为失信）的信用主体，医疗保障部门可给予以下惩戒：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；

（三）将机构类失信信用主体列为重点监控和监督检查对象，作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

（四）依托集中采购平台向采购方提示风险信息；

（五）个人类信用主体中的医务人员暂停医保服务资格；

（六）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

 第三十六条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第九章 信用修复

第三十七条 信用修复是指失信行为主体在主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件后，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十八条 失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向做出失信认定的医疗保障部门提出书面修复申请。

失信的信用主体应提供完整、真实、合法的书面信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

第三十九条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起，未满6个月的；

（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第四十条 失信主体向做出信用评价的医疗保障部门提出书面信用修复申请并提交以下材料：

（一）信用修复申请表（附件3）和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

失信主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后 15 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长，延长期限最多不超过 15 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（附件4）。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知（附件5），并停止公示其失信记录，报送同级信用管理部门。

第十章 监督管理

第四十二条 医疗保障部门、评价机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章  附  则

第四十三条 本办法由河南省医疗保障局负责解释。

第四十四条 本办法自2023年1月1日起施行。

附件：

1. 异议信息处理申请表

2. 异议信息处理结果反馈单

3. 信用修复申请表

4. 不予信用修复告知书

5. 信用修复确认通知书

6. 河南省定点医疗机构信用评价指标

附件1.异议信息处理申请表.wps

附件2.异议信息处理结果反馈单.wps

附件3.信用修复申请表.wps

附件4.不予信用修复告知书.wps

附件5.信用修复确认通知书.wps

附件6.定点医疗机构信用评价指标.doc