关于印发《柳州市城镇职工基本医疗保险个人账户购买商业健康保险业务管理办法》的通知

各县、区医疗保障局，柳东新区、北部生态新区（阳和工业新区）人力资源和社会保障局，市医疗保障事业管理中心：

    现将《柳州市城镇职工基本医疗保险个人账户购买商业健康保险业务管理办法》印发给你们，请认真组织实施。

柳州市医疗保障局

2020年9月30日

柳州市城镇职工基本医疗保险个人账户

购买商业健康保险业务管理办法

第一条  为促进柳州市城镇职工医疗保险个人账户购买商业健康保险业务健康发展，维护保险消费者的合法权益，根据《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）、《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）和《柳州市人民政府关于印发柳州市城镇职工基本医疗保险个人账户购买商业健康保险改革实施方案的通知》（柳政规〔2020〕25号）等文件要求和规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）。

第三条  本办法所称健康保险，指符合《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）规定的保险。

第四条  市医疗保障行政部门负责对全市职工医保个人账户购买商业健康保险工作实施行政监督和管理。

市医疗保障行政部门从商业保险机构提出的具体险种方案中选取符合我市参保人员保障需求、且与我市职工医保、大病保险等保障制度相衔接的方案，通过公开招标确定具体承办的商业保险机构，三年为一个承保周期。

第五条  参保人员可使用个人账户为本人或亲属（仅限于参保人员配偶、子女、父母及配偶父母）购买市医疗保障行政部门公开招标确认的商业健康保险。

第六条  参保人员使用个人账户为本人购买商业健康保险的，应参加柳州市城镇职工基本医疗保险，且为正常参保状态。

第七条  参保人员使用个人账户为亲属（仅限于参保人员配偶、子女、父母及配偶父母）购买商业健康保险，应同时具备以下条件：

（一）参保人员参加柳州市城镇职工基本医疗保险，且为正常参保状态。

（二）参保人员未办理柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇。

（三）参保人员亲属参加柳州市城镇职工基本医疗保险或柳州市城乡居民基本医疗保险，且为正常参保状态。

第八条　参保人员可通过商业保险机构开设的投保缴费平台或线下营业网点办理投保及缴费手续。

第九条  参保人员应确保使用个人账户购买商业健康保险时为个人真实意愿。商业保险机构应采取有效手段对投保人身份、意愿进行验证。

第十条  商业保险机构应开发相应险种的待遇结算系统，尽可能接入医保信息系统，实现医院端“一站式”结算，为被保险人提供方便、快捷的理赔服务。

第十一条　商业保险机构经营可用个人账户购买的商业健康保险业务应遵守法律、行政法规以及本办法的有关规定，不得损害保险消费者合法权益和社会公共利益。

第十二条　商业保险机构开展职工医保个人账户购买商业健康保险业务，应同时具备以下条件：

（一）符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，具备较强的核心偿付能力；

（二）依法合规经营，无重大违法违规行为；

（三）在柳州市辖区具有分支机构，商业保险机构分支机构达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，具备完善的服务网络，具有成熟的健康保险经营管理经验和技术；

（四）具备功能完善的健康保险信息管理系统，能实现职工医保个人账户购买商业健康保险业务办理需求，并确保信息安全；

（五）具有经中国银保监会审批或备案、自治区政府认可的商业健康保险专属产品；

（六）具备完善的业务、财务管理规定，配备适应业务需要的服务队伍；

（七）柳州市政府相关部门或柳州银保监分局规定的其他条件。

第十三条  拟开展职工医保个人账户购买商业健康保险业务的保险公司应向柳州市医疗保障行政部门报送开展职工医保个人账户可购买的商业健康保险业务申请。

第十四条  商业保险机构向市医保经办机构反馈经参保人员确认的投保申请信息，市医保经办机构审核后，定期将参保人员购买商业健康保险的职工医保个人账户资金划转至保险公司指定的银行账户。

第十五条  参保人员使用职工医保个人账户资金购买商业健康保险，如购买的险种允许在保险期间内退保，参保人员申请退保的，从个人账户支出的保费必须原渠道退回参保人员本人的职工医保个人账户。

经市医保经办机构核实，如因职工医保个人账户注销等原因造成无法退回至原账户的，商业保险机构可采取参保人员或参保人员法定继承人认可的其他方式向其支付应退回的保费。

第十六条　商业保险机构应为投保人和被保险人提供便捷多样的保单查询服务与理赔信息查询服务，其中应包括线上自助查询渠道。

第十七条　商业保险机构处理商业健康保险业务理赔后，应及时将相关理赔数据报送市医疗保障行政部门。

第十八条　商业保险机构应做好理赔服务，杜绝拖赔、惜赔、无理拒赔等行为，并借助信息网络或通过与医疗机构加强合作等方式，优化理赔流程。

第十九条  商业保险机构根据个人购买商业健康保险业务的特点，开发并维护相关业务系统，至少应具有以下功能：

（一）能够进行查询、投保、保全、理赔、退保等操作；

（二）可以向保险监管部门、医疗保障行政部门报送相关统计数据；

（三）支持市政府相关部门对保单真实性及职工医保个人账户资金使用情况等的核对工作；

（四）可以为投保人提供自助式的保单信息及理赔信息查询服务；

（五）可以为投保人提供线上自助投保服务。

第二十条　商业保险机构应加强对自有健康保险信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，确保信息安全。

第二十一条　商业保险机构不得提供职工医保个人账户所购买商业健康保险的保单贷款服务。

第二十二条　商业保险机构应协同政府部门做好职工医保个人账户购买商业健康保险政策宣传工作。

第二十三条　商业保险机构应严格执行保险监管法律法规及本办法的有关规定。对存在违法违规行为的，将依法予以严肃查处。

第二十四条　符合本办法的柳州市城镇职工基本医疗保险参保人员，如个人账户、储蓄账户均有结余的，优先使用个人账户资金购买商业健康保险。

第二十五条  参保人员按自愿原则购买商业健康保险，与商业保险机构以合同方式确定双方责任、权利、义务，参保人员购买商业健康保险产生的各项纠纷由当事方，即投保人、被保险人和商业保险机构按相应法律法规进行处理。

第二十六条  本办法由柳州市医疗保障行政部门负责解释及修订。

第二十七条　本办法自印发之日起实施。