莆田市医疗保障局关于调整部分基本医疗保险待遇的通知

为加快推进建立全国统一标准的医保信息平台，实现全国数据互认，让参保群众享受高效便捷的“一站式”即时结算服务，根据《福建省医疗保障局关于印发<贯彻执行15项医疗保障信息化业务编码标准实施方案>的通知》（闽医保函〔2021〕16号）要求，我市按照省医保局的统一部署，于2021年10月29日切换上线国家医保信息平台（以下简称“新平台”），新平台上线后将实行全国统一的系统设置规范，根据新平台系统设置和运行要求，需对我市本地化的部分政策进行优化调整。现将相关调整事项通知如下：

一、调整康复类医保政策

继续对部分康复类诊疗项目实行个人先行自付比例和医保支付限量管理（详见附件1、2）。所有中医类、物理治疗与康复项目中，脑瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫患者每日支付不超过12个，其他康复类患者每日支付不超过6个。对于治疗功效类似、作用相近的治疗项目，选取一种项目进行治疗，避免不必要的重复检查或治疗。《莆田市医疗保障局关于调整定点医疗机构康复类医保政策的通知（试行）》（莆医保综〔2020〕174号）和《莆田市医疗保障局关于调整定点医疗机构康复类医保政策的补充通知》（莆医保综〔2020〕206号）的各项规定不再执行。

二、取消城乡居民医保部分住院待遇规定

    （一）取消原参保人员危险性评估认定等级为三级以上（含三级）重性精神障碍患者在市内精神病专科医疗机构住院，医疗费用不设起付线，报销比例为95%的规定。

（二）取消原参保群众在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的，政策范围内报销比例提高到55%的规定。

（三）取消原肝、肾、心、肺等器官移植；干细胞移植、骨髓移植；冠脉搭桥；复杂先天性心脏病；脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；帕金森病的立体定向疗法；视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影；严重的产科合并症、并发症；重度新生儿溶血病等10类特大病种以及Ｈ７Ｎ９等突发重性传染病，确需到三级医疗机构住院的，其住院参照县区级（二级）定点医疗机构予以补偿的特大病种补偿办法。

三、调整跨省异地就医医疗待遇规定

取消原职工医保和城乡居民医保参保人员未申请跨省异地就医直接刷卡结算备案登记而到省外异地就医的（急诊、分娩、城乡居民医保特大病种、意外伤害报销除外）报销比例按正常报销比例降低5%的规定。

四、调整职工基本医疗保险门诊特殊病种待遇

取消原职工医保个人账户余额大于2000元时，门诊特殊病种的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额少于等于2000元时，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付的规定。

职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构就诊，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付标准为：年度起付线500元，起付线以上统筹基金支付比例为85%。

五、取消职工医保个人账户保留余额的规定

取消原职工基本医疗保险参保人员就诊结算医疗费用时，个人账户余额至少保留1000元的规定。

六、调整门诊特殊病种定点医疗机构数

参保人员申请门诊特殊病种，在本市内可选择2家定点医疗机构就诊，高血压、糖尿病患者可再选择1家定点村卫生所（社区卫生服务站），在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。

以上条款从2021年10月29日起调整。之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知由莆田市医保局负责解释。

附件：1.部分康复类诊疗项目个人先行自付比例汇总表

      2.部分康复类诊疗项目医保支付限量管理汇总表

莆田市医疗保障局

2021年12月17日