市卫生计生委办公室关于印发襄阳市市区健康管理工作实施方案（试行）的通知

各城区卫生计生局，开发区社会事务办（局），市区各医疗卫生单位：

       现将《襄阳市市区健康管理工作实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                        2014年7月22日

襄阳市市区健康管理工作实施方案

（试行）

健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，其目的是提高居民自我保健意识和能力，提升健康水平，控制医疗费用支出。随着新一轮深化医药卫生体制改革的推进，为满足城乡居民不断增长的健康需求，探索健康管理工作模式与方法，实现以疾病管理为中心向以健康管理为中心的疾病预防模式转变，全面推进健康管理工作，按照省卫生计生委健康管理工作指导意见，结合我市市区实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大精神和科学发展观为指导，以维护健康为中心，按照循证医学的原则，建立健康管理服务体系、工作规范和运行模式，扩大健康服务内涵和覆盖面，提高全民健康素养和健康水平，减少疾病的发生，降低医疗费用，从根本上缓解看病难、看病贵的矛盾，不断提高健康服务的公平性和可及性。

二、工作目标

通过实施健康管理工作，基本建立起科学规范的健康管理服务体系。自2014年7月到2015年12月，达到以下目标：

1.市疾病预防控制中心设置健康管理中心，二级以上医疗卫生机构设置健康管理科，社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置健康管理门诊，社区卫生服务站、村卫生室设置健康管理室。

2.在有条件的医疗卫生机构设置针对高血压、高血脂、高血糖、肥胖、心理危机等健康危险因素专项干预技术服务机构（或内设科室），如“三高”门诊、心理门诊等。

3.各医疗卫生机构健康管理知识全员培训率达95%；健康管理中心和健康管理科配备2名以上健康管理师，各健康管理门诊、健康管理室配备1名以上健康管理师，同时加快营养师、心理咨询师的培养。

4.市健康管理中心、各级医疗机构健康管理科、门诊对到本机构进行体检的机关、企事业单位职工提供后续健康管理服务，健康管理率达100%。

5.中小学校学生健康管理率达95%以上。

6.0-6岁儿童和孕产妇健康管理率达到80%以上。

7.高血压和糖尿病患者健康管理率达到40%。

8.老年人健康管理率达到65%以上。

9.职业危害人群健康管理率达到80%以上。

10.加快推进市级卫生信息平台（健康管理信息平台）建设，将居民电子健康档案平台、市直各公共卫生机构重点人群管理信息平台、新农合系统信息平台、电子病历信息平台等信息系统整合到市级卫生信息平台。

三、工作内容

各级医疗卫生机构应及时调整服务模式，从“以疾病为中心”向“以人的健康为中心”转变，提供主动、连续、系统、全面的健康管理服务。加强与健康保险机构合作，规范社会性健康管理服务机构工作。探索高危人群与病人在医院、社区、社会健康管理机构的多向转诊机制和分类管理方法。

（一）市疾病预防控制中心

1.成立健康管理中心，收集、整理、分析各医疗卫生机构健康管理科（室、门诊）提供的健康监测信息，撰写辖区内居民年度健康状况分析报告及健康管理工作总结；在健康管理办公室领导下，制定健康管理服务流程和工作规范，指导医疗机构健康管理科（室、门诊）开展健康管理工作。

2.开展基层技术指导和培训。对基层医疗卫生机构和其他健康管理机构开展健康管理工作进行技术指导和培训，特别是结合基本公共卫生服务推行健康管理技术的服务能力和信息分析利用能力。

3.卫生行政支撑。协助卫生行政部门制定健康管理工作的规划、技术规范，开展相关考核评估。合理利用包括区域卫生统计、相关调查与监测系统、各级各类健康管理机构通过健康体检与健康管理服务所获得的各项人群健康资料和信息，评价当地人群健康状况和疾病负担，提出人群干预的优先领域，为政府卫生决策提供科学依据。

（二）二级以上（含二级）医疗机构

医疗机构将现有体检科提升为健康管理科，并设置健康危险因素专项干预门诊和重大疾病筛查门诊。

1.开展院前、院中和院后全程健康服务。特别注重中医体质辨识和中医药养生等健康管理技术的运用与推广。

2.将健康管理理念融入健康体检的全过程。通过健康体检和重大疾病筛查，实现相关疾病的早发现、早干预、早诊断、早治疗。发挥综合性医疗机构软硬件的优势，由各科室专家组成健康管理团队，针对人群重点疾病和主要健康危险因素，提供个人及群体的健康管理服务。

3.临床技术支撑。为辖区内基层医疗卫生机构开展健康管理工作提供诊疗技术支撑和指导，接受疾控机构与基层医疗卫生机构的病人转诊。

（三）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构设置健康管理室（门诊）和健康危险因素专项干预门诊等健康管理服务机构，主动承担辖区内健康管理工作。

1.基本公共卫生服务项目工作中的健康管理。以基层医护人员为骨干，推行家庭医生健康管理签约制度和网格化管理，组建由临床医师（包括全科医生、中医师等）、公共卫生医师、注册护士等组成的健康管理服务团队，将健康管理服务的技术手段与基本公共卫生服务紧密结合，特别是儿童、老年人、慢性病人等重点人群的健康维护、随访管理和健康教育。

2.个体化服务与管理。充分运用中西医结合的理论与方法开展健康管理，广泛推行以病人自我管理、饮食运动、中医养生保健等生活方式指导为重点的个体化健康管理服务。

3.辖区卫生行政管理支撑。做好辖区内居民电子健康档案的建立与维护；开展人群健康状况综合评估，掌握辖区居民在社区、家庭和个人层面分别存在的主要健康问题，科学制定健康指导方案，大力开展居民健康教育与健康倡导等群体性健康管理工作，维护和促进居民健康。

（四）市妇幼保健院

进一步发展和完善孕产妇、婴幼儿等重点人群健康服务门诊。发挥好开展妇女儿童保健的技术与资源优势，进一步规范和优化对孕产妇、婴幼儿等特殊人群的服务。

1.指导基层落实婴幼儿与孕产妇健康管理。

2.开展孕产期妊娠期与产褥期评估与保健服务，规范母婴照料服务，开展婴幼儿与儿童等重点人群生长发育评估与干预。

3.针对妇女、儿童生理生活特点，开展科学喂养、预防接种等群体性健康教育服务。

（五）市职业病防治院

按照《职业病防治法》、(2009-2015国家职业病防治规划》等，开展对重点行业、重点人群的职业病筛查(职业健康检查)，健康状况评估(职业病诊断、伤残鉴定等)，建立职业病病人电子健康档案，提供健康咨询、就医指导、功能康复训练与指导服务等。

各医疗卫生机构均需要落实健康管理相关工作。城区各医疗卫生机构将各自健康管理工作信息于每月5日前上报城区卫计局、开发区社会事务办（局），汇总后于每月7日前报市卫计委疾控科；其它医疗卫生机构每月5日前报市疾病预防控制中心慢病科，汇总后于每月7日前报市卫计委疾控科。

四、保障措施

（一）加强组织领导，统筹推进健康管理工作

市卫计委成立负责市区健康管理工作领导小组，由委党委书记郑玉清、主任林芳立任组长，委副主任李少平任副组长，各城区卫计局局长、开发区社会事务办（局）主任（局长）、委机关相关科室负责人及市直相关医疗卫生单位负责人为成员的市区健康管理工作领导小组，负责市区健康管理工作的统一领导，组织实施和工作协调。

市、区各医疗卫生单位均成立领导小组，制定健康管理具体的实施方案并组织实施。

（二）加强宣传引导，注重人才培养

各城区各单位要结合“健康襄阳”全民行动计划开展多种形式的健康管理知识宣传，普及人群自我健康管理技能；在医疗卫生机构开展健康管理知识全员培训，积极推行健康管理理念，动员医疗卫生人员积极参与；选送业务骨干参加健康管理师、营养师、心理咨询师的从业培训，培养和建立健康管理服务人才队伍。

（三）制定工作规范，实现科学管理

健康管理中心制定健康管理服务规范，明确服务内容、方法与流程，全面开展包括健康信息收集、健康评估、健康干预、追踪评估及就医指导等工作。

市卫计委将对各级、各类健康管理机构规范运行实行动态评估与管理，加强质量控制，严格工作规范。市卫生监督应加强对健康管理机构的监管，防止利用健康管理的名义宣传伪科学、出售伪劣保健品等不法行为。

五、实施步骤

（一）启动阶段（2014年8—12月）

1.完成健康管理服务平台设置，市健康管理中心、健康管理科、健康管理室和各类健康危险因素防治中心、干预门诊成立，负责人及工作人员到位，有独立的办公场所及办公条件，开展健康管理工作相关硬件条件配置到位。

2.市健康管理中心协助组织开展健康管理师、营养师、心理咨询师的培训。

（二）探索实施阶段（2015年1-6月）

1.根据工作方案的要求，结合实际开展健康管理工作。实施过程中注意探索健康管理新方法、新技术和新模式，及时总结和提炼好的做法和经验，发掘存在的问题和难点，并探寻改善方法。

2.市健康管理中心实施健康管理质量控制督导，完善市区健康管理相关技术规范。

（三）第三阶段：全面推广阶段（2015年6月以后）

总结工作经验，结合工作实际，建立健康管理工作模式、运行机制、管理制度和技术规范，全面推进健康管理工作，提升居民健康水平。