酒泉市人民政府办公室关于印发《关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》的通知

酒政办发〔2021〕107号

各县（市、区）人民政府，经开区管委会，市政府各部门、单位，驻酒各单位：

　　《关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》已经市政府领导同意，现予以印发，请认真抓好贯彻落实。

　　                                                                                                                                       酒泉市人民政府办公室

　　                                                                                                                                         2021年7月28日

　　（此件公开发布）

　　关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案

　　为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、甘肃省医保局等十二部门《关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（甘医保发〔2020〕95号）和中共酒泉市委 酒泉市人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（酒发〔2021〕27号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府有关加强医保基金安全工作的部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原则

　　坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围；坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管有效遏制欺诈骗保违规违法行为。

　　（三）主要目标

　　到2022年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级并依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　二、落实各级监管责任

　　（一）加强党的领导

　　坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，加强医疗保障部门党支部和定点医药机构党支部结对共建工作，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

　　（二）强化政府监管

　　充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹主导作用，医疗保障部门要主动承担基金监管责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立健全由医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、财政、公安等有关部门参加的医保基金监管工作机制，各成员单位各司其职，通力协作，形成监管合力，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市公安局、市市场监管局）

　　（3）落实监管责任

　　建立监督机制，细化监督内容、创新监督方式、拓宽信访监督渠道、建立考核问责机制，加强定点医药机构监督，针对存在的问题，制定防范措施。加大考核权重，将医保基金监管考核纳入定点医疗机构领导班子的年度考核中，对履职不到位、发生重大欺诈骗保案件的，依法移送当地纪委监委或司法部门处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

　　（4）推进行业自律管理

　　卫生健康部门要制定完善卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准，药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、药械采购、财务审核、信息系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）

　　三、推进监管制度体系改革

　　（一）健全监督检查制度

　　规范行政执法，推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善执法人员、协助执法人员、医保专家、检查对象名录库，充分利用甘肃省部门协同监管平台，开展执法监督。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，规范监督检查和行政执法权限、程序、处罚标准等。优化医保基金追回、退回流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强各级财政资金保障，通过政府购买信息技术机构、会计事务所、商业保险机构、医疗服务评估调查机构等第三方监管力量协助基金监管，充分发挥第三方机构专业优势，参与“两定”机构准入、专门培训、医保费用审核、反欺诈骗保、部门审计等方面工作，同时，进一步完善对第三方服务绩效考核评价指标，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市市场监管局、市财政局）

　　（二）建立智能监控制度

　　按照国家、省医保局安排部署，加强基金监管信息化建设，构建医保智能监管体系。基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为。同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门诊特（慢）疾病库、医保医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全，最终构建精细分析、精确监控的医保监管模式，实现智能精准“大治理”。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）

　　（三）建立信用评价管理制度

　　建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。以群众参与评价和考核等方式，对定点医药机构进行综合评估，考核结果对应信用等级。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将相关失信信息及时推送省级社会信用信息平台，依法依规实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

　　（四）建立综合监管制度

　　建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。加强部门间信息交换共享，联合查处欺诈骗保行为。情节严重的实施联合惩戒。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。强化医疗保障部门基金监管责任，完善医疗保障部门牵头，各有关部门参加的基金监管工作机制，完善部门联席会议制度，明确职责，靠实责任，定期召开部门联席会议。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。建立综合监管工作协调机制，明确部门职责，梳理权责清单，靠实监管责任，形成各司其职、协同配合、信息互通的监管合力。探索建立公立定点医药机构领导班子和领导人员执纪问责监督约束机制，筑牢监管底线，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局、市公安局）

　　（五）完善举报奖励制度

　　各级医保和财政部门要不断健全完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，严格落实《酒泉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，及时兑现举报人奖励资金。激励广大群众和社会各界积极参与监管，以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、核查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医保局、市财政局）

　　（六）完善社会监督制度

　　建立信息强制披露制度，各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，强化对社会监督员的培训，定期召开会议，广泛听取社会监督员意见建议，充分调动社会监督员积极性。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻媒体向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案件，引导社会舆论监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。（责任单位：市医保局）

　　四、完善保障措施

　　（一）强化医保基金监管法治及规范保障

　　严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，加强定点医药机构协议管理，运用医保信用等级评价结果，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为和医疗费用的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。贯彻落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

　　（二）加强医保基金监督检查能力保障

　　建立健全医保基金监管体系和执法体系，加强基金监管力量，加大教育培训力度，打造与定点医药机构、参保人员等监管对象数量相适应的职业化、专业化监管队伍，提升基金监管水平。建立健全统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。厘清市、县（市、区）监管职责权限，按照政事分开的原则，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。强化医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立健全经办机构内控制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。（责任单位：市医保局、市财政局）

　　（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度

　　综合运用司法、行政、协议、执纪问责、医疗保障信用评价体系和信息披露等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对违反《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，分别按协议约定和《条例》规定进行处理。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等行政处罚。在医保基金监督执法工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监管对象涉嫌职务违纪、违法的问题线索，按规定程序及时移送纪委监委处理。对涉嫌违法犯罪的行为，按照相关规定，及时移送司法部门。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

　　（四）统筹推进相关医疗保障制度改革

　　深化医保支付方式改革，逐步将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，积极探索并推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）和基于大数据的病种分值付费（DIP)，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。开展紧密型医疗联合体总额付费试点，建立完善激励医疗机构主动控费的监督考核机制。推行定点医疗机构医保资金周转金制度。加强基金预算管理和风险预警，建立重点指标监测制度，系统分析医保基金监管重点动态监测指标并予以通报，对基金运行风险进行预警，对异常指标进行分析研判，及时制定防控措施，化解基金运行风险。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化市、县（市、区）监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局、市卫生健康委）

　　（五）协同推进医药服务体系改革

　　贯彻落实医药服务供给侧改革相关政策，加快推进公立医院现代医院管理制度和公立医院绩效评价制度。推行适应分级诊疗特点，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动原则，围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局）

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导

　　贯彻落实中共酒泉市委 酒泉市人民政府《关于酒泉市深化医疗保障制度改革的实施意见》，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，建立健全严密有力的医疗保障基金监管机制。成立酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组，市政府分管医保工作的副市长担任组长，相关部门和单位的分管领导为成员。领导小组要建立相关协调机制，明确任务分工，加大医疗保障基金监管制度体系建设推进力度，在人才建设、资金分配等方面给予倾斜。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，卫生健康、发展改革、公安、财政、人社、审计、市场监管、税务等部门依法履行相应职责，依法履行相应职责，协同推进改革，合力推进医保基金监管制度的顺利实施。各县（市、区）政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，制定结合本地实际的实施方案，加强领导、统一部署、协调推进。

　　（二）建立考评机制

　　市政府将医疗保障基金安全工作纳入深化“三医联动”改革重点工作任务进行考核评估。各县（市、区）、各部门要建立激励问责机制，切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。市医保局要建立医疗保障绩效评价考核机制，会同有关部门适时对各县（市、区）推进医保基金监管制度建设情况进行指导和督促检查，定期对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

　　（三）做好宣传引导

　　大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。

　　附件：酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组成员及主要职责

　　酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组成员及主要职责

　　组  长：赵  峰  副市长

　　副组长：王建宏  市政府副秘书长

　　张廷生  市医保局局长

　　成  员：杨  青  市委宣传部副部长

　　孙占峰  市发展改革委副主任

　　华嘉明  市公安局副局长

　　李平春  市民政局副局长

　　李东堂  市司法局副局长

　　相玉芳  市财政局副局长

　　孙香玲  市人社局副局长

　　李小强  市卫生健康委副主任

　　张洪忠  市市场监管局副局长

　　高建平  市乡村振兴局党组成员

　　孙志伟  市医保局副局长

　　王  志  市大数据服务中心副主任

　　王永平  市税务局总会计师

　　领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，办公室主任由张廷生同志兼任，具体负责医疗保障基金监管工作的组织协调及日常工作。领导小组成员如有变动，报组长同意后，由所在单位接任工作的同志替补，不另行文。

　　领导小组主要职责：统筹协调医保基金监管工作，分析研判医疗保障基金监管形势；研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施；听取打击欺诈骗保工作开展情况汇报，指导、督促、检查有关政策措施的落实;通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况;促进部门协作配合、信息共享；组织开展医保基金督察联合执法工作，审议相关部门与医保基金监管有关的意见建议；研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题和重大政策措施，向市政府提出医保基金监管工作建议。