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各区、市医疗保障局，各医保经办机构，各定点医药机构：
为进一步加强社会医疗保险管理工作，更好地保障参保人的基本医疗需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)等有关规定，就优化门诊慢特病经办管理通知如下：
一、门诊慢特病病种待遇申办
(一)申办条件
符合门诊慢特病病种范围和准入标准的青岛市参保人均可按规定申办门诊慢特病病种。
(二)定点医药机构的选择
门诊慢特病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。
无限额门诊慢特病病种参保人，可选择定点在任一所具有治疗资质的定点医院。其中，核准病种为器官移植的门诊慢特病患者，可选择一所特供药店作为其门诊慢特病定点医药机构。有限额门诊慢特病病种参保人，可自主选择定点在任一所定点医疗机构。
精神病患者需定点在精神专科医院或具有精神专科病房的综合性医院;慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、艾滋病患者需定点在传染病医院或有传染病房的医院;肺结核病患者可在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构范围内自主选择一所定点医疗机构。精神病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、艾滋病、肺结核患者选择定点在有专科病房综合性医院的，其它病种同时定点在该综合性医院。
生长激素治疗类矮身材疾病参保患者，市内六区定点医院为青岛大学附属医院、青岛市市立医院及青岛市妇女儿童医院。即墨区、胶州市、平度市、莱西市可依据本地情况各自选择一所定点医院作为该病种门诊慢特病定点。
门诊慢特病患者因治疗需要使用纳入特供药店管理的药品，可另外选择一所特供药店作为定点医药机构。
(三)申办途径
参保人提供门诊病历、住院病历、相关检查检验报告等材料即可申办门诊慢特病，其中可通过院端联网查询的病历信息无需提供。申办途径如下：
1.线上办理：参保人可通过“青岛医保”微信公众号等在线提交门诊慢特病申办材料，随时查询办理进度及办理结果。
2.定点医院办理：申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病、结核病病种的，可以到开通即时办理业务的拟定点的医院办理。
申办慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、精神病、艾滋病门诊慢特病的患者，可到拟定点的具有传染性疾病或精神病定点资质的医院申请办理。
申办其它病种可就近到开通门诊慢特病申办业务的医保定点医院办理。
3.医保工作站办理：参保人可就近到任一医保工作站办理。
4.医疗机构代办：参保人可委托拟定点的医疗机构代办门诊慢特病申请,代办的定点医疗机构可通过以上三种方式办理。
5.医保经办机构办理：无法通过以上方式办理门诊慢特病的参保人，可就近到任一医疗保障经办机构办理。
(四)办理时限
恶性肿瘤、白血病、精神病、艾滋病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病、结核病、器官移植、尿毒症透析治疗、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固醇增多症、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大症、原发性肺动脉高压、苯丙酮尿症25个病种实行即时办理，其他病种原则上7个工作日内办结。
(五)定点医药机构变更
门诊慢特病患者确定定点医药机构后，一个年度内可以变更一次定点。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。
门诊慢特病患者因病种或就医地变化，原定点医药机构无法提供治疗，确需变更定点的，参保人与原定点医药机构结清医疗费用后，经个人申请、医疗保障经办机构审核，可予以变更。
二、门诊慢特病就医结算
（一）定点医疗机构医保医师开具处方应严格执行处方管理有关规定，门诊慢特病年开药量与患者本年度住院、门诊统筹、长期护理合并计算，用药量控制在12个月内。高血压病合并心、脑、肾等并发症，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全四种慢性病病种，西药或中成药单次开药量可延长至三个月，其他病种单次开药量在一个月以内。其中降压药、降糖药原则上同类药不能同时开具，定点医疗机构应对同时使用三联以上降压或降糖治疗的情况进行医保备案，以上情况纳入专家审核进行重点监控。
短期离开本市辖区需超量带药的，患者可向门诊慢特病定点医药机构提出申请，填写《外出带药申请表》，定点医药机构医保办备案后，由医保医师根据患者门诊慢特病病种及病情，在门诊慢特病核准病种范围内，合理开具6个月以内的带药量处方，并在病历中明确记录带药时间。委托他人代办的，定点医药机构留存代办人身份证复印件，并与《外出带药申请表》一并存放在门诊慢特病病历档案中备查。
带药种类原则上为口服药，胰岛素可外带注射剂。外出带药原则上控制在年度内，如特殊原因确需跨年度带药的，相应费用按发票实际时间计入年度限额。
（二）除特殊情况外，参保人在各定点医药机构发生的门诊慢特病医疗费实行即时联网结算。因夜间或节假日等各种原因无法当日即时结算的，患者可持病历、发票、检验检查报告等相关材料至本人定点医药机构审核后联网补报。
（三）门诊慢特病患者在本人定点医药机构就诊的合规医疗费用纳入医保支付。因急诊在其他定点医院发生的属本人门诊慢特病病种范围内的医疗费用，可在急诊医疗结束后持急诊病历、处方、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医药机构审核结算，相关材料与本人门诊慢特病档案一并保管。
(四）定点医疗机构应满足本机构定点门诊慢特病患者的医疗需求。门诊慢特病患者因诊治需要而定点医疗机构不能完成的检查、检验、治疗项目，以及确因病情需要而本人定点机构没有的药品，经治疗医师提出建议，定点医疗机构审核同意，参保人可到具有相关资质的定点医药机构，就医、购药，并先行垫付相关费用，待诊疗结束后持病历、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医药机构审核结算，相关材料与本人门诊慢特病档案一并保管。
（五）定点在特供药店的器官移植患者，核准病种范围内的门诊治疗药品（恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗费用除外）在特供药店领取和结算的，纳入医保支付。患者在定点医院就诊后，属门诊慢特病核准病种检查检验的相关费用，本人垫付后，可凭门诊慢特病专用病历、检查检验报告和定点医院发票，到特供药店结算；属门诊慢特病核准病种使用的药品，凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。
以上各事项，市医疗保障部门将根据国家放管服改革及上级医保经办服务要求，持续优化、动态调整。
本通知自2020年12月31日起执行。
青岛市医疗保障局
2020年12月28日
