怀宁县慢性病医保基金按人头总额付费管理改革试点实施方案

根据《安庆市医疗保障局 安庆市卫生健康委员会关于印发安庆市慢性病医保基金按人头总额付费管理改革试点实施方案的通知》（宜医保秘〔2023〕22 号）文件精神，为进一步推进我县慢性病医保基金按人头总额付费管理改革试点（以下简称“慢性病按人头付费试点”）工作，持续推进医保支付方式改革，经研究，决定在总结前几年试点经验基础上，继续在全县范围实施慢性病按人头付费试点，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的二十大报告关于医疗保障工作的重大决策部署，坚持人民至上，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。深化医药卫生体制改革，促进“三医”协同发展。坚持预防为主，加强常见慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。

二、主要任务

在保持医疗保障制度健康发展和公平享有的基础上，探索城乡居民参保人员常见慢性病预防、治疗、保障办法。优先选择发病率高、基层医疗机构可收治的病种，开展慢性病按人头付费试点。充分发挥医保基金“撬动”作用，建立激励、约束机制，引导基层医疗机构做好慢性病健康管理，逐步实现“居民少生病、医生增收入、基金稳支出”的目标。

三、基金管理原则

慢性病按人头付费试点资金从紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）总额预算资金中列支，实行预算管理、年度考核、年度决算。

四、试点范围

（一）试点病种。兼顾参保人员医疗需求和基层医疗机构的服务能力，筛选高血压（M03900、M03904）、糖尿病（M01600、M01601）、慢性阻塞性肺疾病（M05300）、慢性乙型肝炎（M00201）、类风湿性关节炎（M06900）、甲状腺功能亢进症（M01702）、甲状腺功能减退症（M01701）、支气管哮喘（M05400）、帕金森病(M02300)、溃疡性结肠炎（M06501）10个病种纳入试点范围。

（二）试点单位。县医院、县中医院及医共体内各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（含社区卫生服务站）。

（三）试点人群。县域内参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民基本医保”）且经鉴定符合以上试点病种的人员纳入慢性病按人头付费试点范围。

五、试点人群医保待遇

试点人群在定点医药机构发生的医保政策范围内医药费用，按我市医保起付标准、报销比例和支付限额予以报销，不受本试点方案付费管理政策影响。

六、试点资金管理办法

（一）预算管理。试点人群一个年度内门诊、住院发生的所有医药费用，由居民基本医保基金支付的部分纳入预算管理，其中，个人年度累计医药费用超过 10 万元以上的居民基本医保基金支付部分不纳入预算管理。本年度试点病种按人头付费预算标准根据前两个年度试点病种人群基本医保基金结算数据及本年度人均基金筹集增长情况进行测算，具体按人头付费预算标准由医保和卫健部门根据文件测算另行通知，年终可根据医保政策等因素变化情况进行适当调整。本年度试点病种按人头付费预算总额根据本年度试点病种按人头付费预算标准、本年度试点病种总人数、实际报销比例变化情况进行测算。试点病种总人数以本年度12 月31日医保系统累计数为准。

本年度试点病种按人头付费预算标准=前两个年度试点病种人群人均基本医保基金支出结算数据平均值×（1+本年度人均基金筹集增长率）

本年度试点病种按人头付费预算总额＝本年度试点病种按人头付费预算标准×本年度试点病种总人数×[1+（本年度试点人群实际报销比例-上年度试点人群实际报销比例)]

（二）资金预拨。试点启动后，各医共体牵头医院应及时按村为单位预拨1万元给试点单位进行周转，牵头单位可根据试点情况适时预拨。

（三）决算考核。试点人群一个年度内门诊、住院发生的所有医药费用，由居民基本医保支付的部分纳入决算管理，其中，个人年度累计医药费用超过 10 万元的居民基本医保支付部分不纳入决算管理。县医保局、县卫健委于次年第一季度组织对试点单位进行考核，考核结果与决算挂钩，考核指标见附件1，总分值 100 分。

以乡镇为单位，若本年度试点人群居民基本医保支付部分小于本年度试点病种按人头付费预算总额，则为决算结余。若本年度试点人群居民基本医保支付部分大于本年度试点病种按人头付费预算总额，则为决算超支。

决算结余（超支）金额=本年度试点病种按人头付费预算总额-本年度试点人群居民基本医保支付部分

以乡镇为单位，决算结余（超支）率设置最高限制比例，分别为本年度按人头付费预算标准的15%，实际决算结余（超支）率超过最高限制比例的部分纳入所属医共体决算；未超过最高限制比例的部分，根据考核结果由试点单位和医共体合理分担。

（四）结余留用。当试点单位年度决算有结余时，考核分值在80分（含80分）以上的，由试点单位留用全部结余；考核分值在70分（含70 分）以上80 分以下的，由试点单位留用80%结余，剩余部分纳入所属医共体决算；考核分值在60分（含60 分）以上70 分以下的，由试点单位留用60%结余，剩余部分纳入所属医共体决算；考核分值低于60分的，由试点单位留用30%结余，剩余部分纳入所属医共体决算。

（五）超支分担。当试点单位年度决算超支时，考核分值在80分（含80分）以上的，超支部分全部纳入所属医共体决算；考核分值在70分（含70分）以上80分以下的，由试点单位承担10%超支，剩余部分纳入所属医共体决算；考核分值在60分（含60分）以上70分以下的，由试点单位承担30%超支，剩余部分纳入所属医共体决算；考核分值低于60分的，由试点单位承担60%超支，剩余部分纳入所属医共体决算。

（六）改革协同。将慢性病按人头付费试点与DIP 付费改革协同，试点乡镇决算结余（超支）金额按照试点乡镇所在医共体 DIP 平均结算率执行。

七、试点单位职责

（一）医共体牵头医院负责指导和监督乡村基层医务人员做好公共卫生和疾病防控工作，做实健康促进、慢性病防治和健康管理工作，使参保居民少得病、早发现，降低参保人员的总发病率和就医总成本，从根本上减轻群众疾病经济负担。积极探索与慢性病按人头付费相适应的医院管理新模式，建立慢性病患者诊疗绿色通道 ，制定慢性病按人头付费结余留用（超支分担）“体内”分配方案，结余资金分配要向乡、村两级医疗机构倾斜，其中乡级不得低于 30%，村级不得低于 40%，具体分配方案报县医保部门备案。

（二）乡级医疗机构要在慢性病按人头付费工作中充分发挥中枢纽带作用，负责组织乡村医务人员做好试点病种筛查、监测、用药指导和数据统计、核实、上报工作，负责组织医疗专家做好慢性病知识宣教、患者健康评估等工作，负责落实好分级诊疗、签约服务等其他工作。

（三）村级医疗机构负责辖区内城乡居民试点病种筛查、监测、治疗及跟踪服务工作，并完整、真实填写各项数据及治疗情况；在上级医院指导下，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理；指导协助慢性病患者申请慢性病门诊待遇资格；严格落实家庭医生签约、履约服务，做到应签尽签，服务周到；严格执行分级诊疗制度，引导常见病首先在基层医疗机构就诊。

（四）试点单位须严格按照临床诊疗规范或者临床指南，合理诊疗，保证医疗质量和安全；建立健全激励约束机制，对诊疗规范、费用控制较好、患者满意度较高的试点单位及医务人员，可将结余资金予以奖励。

八、组织保障

（一）高度重视，广泛宣传。慢性病按人头付费是医保支付方式改革之一，是建立基层医疗机构医保基金激励约束机制的有效方法，是提高医保基金使用效率、促进医防融合的有效做法。各乡镇政府、县医保局、县卫健委、县教育局、县文旅体局、县融媒体中心要高度重视，广泛宣传，引导广大群众健康生活、合理就医，确保试点工作稳步推进。

（二）精心组织，部门联动。成立慢性病按人头付费领导小组，组建医疗专家组、统计分析组、监督检查组等，具体承担慢性病按人头付费实施细则制定及落实工作，明确县、乡（镇）、村三级医疗机构在慢性病按人头付费改革工作中的职责分工。各乡镇政府要积极组织乡村级医疗机构开展慢性病筛查管理和健康知识宣传教育等，县考核办将慢性病按人头付费工作纳入乡镇年度综合目标管理绩效考核，其知晓率、规范管理率、治疗率、控制率等将作为主要考核指标。

（三）政策叠加，形成合力。县卫健委要将慢性病按人头付费工作和公共卫生服务工作有效衔接，将慢性病按人头付费结果与国家基本公共卫生服务项目中的慢性病健康管理工作补助资金分配相挂钩，具体细则由卫生健康部门另行制定，通过发挥部门合力，实现政策叠加效应。

本方案由县医疗保障局、县卫生健康委员会负责解释，自2023年1月1日起实施。政策执行过程中遇到问题，应及时向县医疗保障局、县卫生健康委员会反馈。