关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（试行）

关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（试行）

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、人力资源和社会保障局：

    为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《四川省医疗保障局等4部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（试行）》（川医保发〔2020〕11号）文件精神，深化医药卫生体制改革，推进紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设，结合我市实际，现就我市医共体医保管理改革制定以下实施方案。

   一、总体要求

  （一）指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，深入推进“三医联动”改革，实施多元复合式医保支付方式，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

   （二）基本原则

    1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，以提升医保基金使用绩效为着力点，保障参保人员基本医疗需求的同时防范过度医疗，促进医疗资源的合理使用。

   2.健全机制。发挥医保管理的引领作用，改革医共体的利益生成机制，建立医共体的自我约束机制和激励机制，增强医共体提质增效的内生动力。

  3.因地制宜。坚持健全领导机制和“三医”联动配合，坚持因地制宜和实事求是，推进改革时充分考虑本地医改进程、基金支付能力、地方财政承受能力、医疗服务特点等实际情况。

   4.明确责任。各部门按照自身职责制定相关配套政策，监督指导医共体医保管理改革推进工作。医保部门、医共体及其成员单位按职责共同承担医保管理责任，以牵头医疗机构为重点，明确各个主体在费用控制、医疗监管、基金安全、参保人员权益维护等方面的责任。

    二、工作目标

    充分发挥医共体内医保的杠杆撬动作用，围绕“控基金”和“提质量”双目标，最终实现“基层服务能力增强，群众在基层就能看好常见病、多发病，医疗费用得到有效管控，个人负担可承受”的目标，有效缓解看病难、看病贵问题，不断提高参保群众获得感、幸福感。

   （一）提升基层医疗机构服务能力。到2022年县域内就诊率达90%以上，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升5个百分点；

   （二）合理控制医疗费用增长。按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”基本原则，加强管控医疗费用过快增长，医疗费用增速与GDP增速等社会经济发展协调一致，我市县域内医疗总费用年增长率不超过10%；

   （三）合理控制医保基金支出增速。加强医保基金监管，有效遏制大检查、大处方等过度医疗行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效，医保基金支出年增速不超过我市经济增长水平；

   （四）提升医保基金使用绩效。切实维护参保群众的医疗权益，降低个人负担，到2022年，医共体内医疗费用个人实际负担控制在30%以下；

   （五）推进医保支付方式改革。在全面实施总额预算管理的基础上，积极推进医保支付方式分类改革，实施基于大数据的按病种（DIP）分值付费、按病种付费、按人头付费、按项目付费等多元复合式付费方式。

    三、重点任务

    （一）实行“一个总额”付费预算管理

     在紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额”付费预算管理，医共体医保总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行“结余留用、超支不补”的激励约束机制，以医共体内的所有医疗机构上一年度实际发生的总医疗费用（住院医疗费用）为基数，综合考虑医疗服务数量、质量以及合理增长等因素，按职工医保、居民医保分别进行预算（特殊费用除外）。医共体的预决算主体为医共体牵头单位，总控指标由医共体牵头医疗机构负责分配，各成员医疗机构之间同险种可调剂使用。医共体应协同医保部门承担医保基金的监管责任，对医共体内其它成员单位实行协同管理，主动控制医药费用，加强医疗机构绩效管理，激发医院内生动力。年终决算时，年度预算总额有结余的，结余额度的 90％按比例拨付给医共体留用，10%医保基金留用。年度预算总额有超支的，超支部分全部由医共体承担。

   南充市紧密型县域医共体“一个总额”付费管理办法详见（附件1）。

   （二）推进家庭医生签约服务

    以医共体为载体做大做强做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包，优先将与医共体家庭医生签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给相对应的医共体，充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。医保支付家庭医生签约服务每人每年5元补助，有效提高全区家庭医生签约率；重点考核通过家庭医生签约服务，签约对象疾病发生率、就诊住院率、医共体内就诊住院率，引导医共体提供全程防治有机融合的健康管理服务模式，推进慢性病门诊保障制度和医共体家庭医生签约服务相结合，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，将病源留稳在基层、留稳在医共体内治疗。

    南充市紧密型县域医共体家庭医生签约服务包 详见附件2

    （三）支持共享医疗服务

    推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，在收入分成上要向基层倾斜。在推动医疗服务共享发展的同时，要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、影像等技术服务能力。要按照我省《互联网+医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》要求，加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。

    （四）实行药品耗材统一采购

     建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。认真执行国家和我省药械集中采购政策，全面落实国家和省级药械带量采购工作，探索在省药采平台上开展医共体带量采购。改进货款结算方式，按要求落实药品集中采购和使用货款预付政策，督促医疗机构按时回款。加强药品耗材配送管理，在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。

   （五）探索收付费改革

    结合基于大数据的按病种（DIP）分值付费、病种付费、床日付费等，率先在医共体内开展收付费改革，探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。以基于大数据的按病种（DIP)分值付费、病种付费、床日付费标准等作为定点医疗机构收费基准，实行医保基金和参保人员直接按比例分担，简化医保报销政策，切实降低参保人员的负担。

    四、主要做法

   （一）签订一个服务协议

    制定医共体医疗保障服务协议，在现有医疗保障服务协议基础上，明确各方权责。对标改革任务，改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，赋予牵头医疗机构共同监管权利，承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任。

   南充市医疗保障紧密型县域医共体服务协议（详见附件3）。

  （二）推行一套监管体系

   完善医共体医疗服务监管制度，县（市、区）医保部门与医共体牵头单位协同承担医保基金的监管责任，医共体牵头单位要承担医共体内医保基金支付的监管职责，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督，对于医共体内部监管发现的违规问题，应将违规金额退回医保基金，进行整改纠正。医保部门既要做到对医共体进行一体化监管，也要做到对医共体内部成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。

  （三）搭建一体化信息平台

   县（市、区）应推进紧密型县域医共体一体化信息平台建设，纳入当地政府规划，推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的一体化，加强医保、卫健等相关部门之间信息共享，实现医共体整体一个数据出口与医保对接交换和共享。通过一体化信息平台建设推动实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础，畅通上下转诊渠道，推进分级诊疗。

   （四）严格实施考核制度

    建立以结果为导向的医共体医保管理改革成效考核机制。从分级诊疗、医疗服务质量水平，医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性，以及群众满意度等方面考核评价医共体;充分运用医共体一体化的信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观;建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果直接与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等挂钩。建立对医共体及其成员单位医保“一个总额”管理的退出机制。家庭医生签约服务考核指标达不到要求的，有欺诈骗保行为的，将采取扣除签约服务费，不再续约医保、纳入黑名单、追究法律责任等惩戒、惩罚措施。

   南充市紧密型县域医共体医保支付考核办法（详见附件4）。

   五、保障措施

   （一）加强组织领导。医共体建设对于提升医疗资源配置效率，提高医保基金支出效率具有重要意义。各县（市、区）要高度重视，统一思想，加强领导，要与财政、卫生健康、人社等部门统筹协调，督促改革任务高效推进，确保政策措施落地见效。

   （二）细化工作方案。各县（市、区）要结合改革实际，细化本地执行方案，列出改革时间表、路线图，确保各项改革工作有序推进。

   （三）强化监督管理。医共体医保改革是医保治理机制的重大变化，要加强对医疗机构的调研、督查、评估、指导。对医疗机构执行政策中出现违规行为，要明确责任、限时整改。

   （四）注重宣传培训。要充分发挥公共媒体作用，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，市县要定期交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

   本实施方案自2021年1月1日起施行，试行两年。

   附件：1.南充市紧密型县域医共体“一个总额”付费管理办法

     2.南充市紧密型县域医共体家庭医生签约服务包

     3.南充市医疗保障医共体服务协议   

     4.南充市紧密型县域医共体医保支付考核办法 

南充市医疗保障局                    南充市财政局

南充市卫生健康委员会      南充市人力资源和社会保障局  

                                2020年12月23日