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文 号：成医保发〔2021〕1号 签发单位：
签发时间： 生效时间：
四川天府新区社区治理和社事局、四川天府新区财政金融局、成都东部新区公共服务局、成都东部新区财政金融局、成都高新区社治保障局、成都高新区财政金融局、成都高新区教文卫健局，各区（市）县医保局、财政局、卫健局，市医保事务中心，市医保信息中心：
为推进多层次医疗保障体系建设，化解高额药费对参保人员家庭形成的灾难性支出风险，依据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，现就构建我市罕见病用药保障机制提出如下指导意见。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，让人民群众共享社会发展成果，坚持以人民健康为中心，通过构建我市罕见病用药保障机制，进一步健全更加公平可持续的多层次医疗保障体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
二、原则目标
按照“尽力而为、量力而行，个人负担可承受、可持续”原则，通过整合运用医疗保险、医疗救助、商业保险、社会慈善、企业责任等有效资源，建立“负担可控、责任共担”的罕见病用药保障机制，缓解我市罕见病患者家庭经济负担、增进罕见病用药可及性、改善罕见病患者身体健康状况。
三、主要内容
（一）保障对象。罕见病用药保障以成都市大病医疗互助补充保险的参保患者为保障对象。设置保障对象条件应考虑参保年限、防范医保资金运行风险等因素。
（二）保障范围。罕见病用药保障范围基于国家罕见病目录的病种，对适用于罕见病目录内病种，国内上市、疗效确切、治疗亟需、费用可承受的，且适应症不属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》支付范围的创新药品，可纳入罕见病用药保障范围。
（三）资金筹集。罕见病用药保障资金主要来源为成都市大病医疗互助补充保险资金。资金筹资规模与地方经济发展水平相适应，单独设立科目核算，结余清零。大病医疗互助补充保险按自然年度、以筹资额一定比例，筹集罕见病用药保障资金，配套建立医保、药企风险共担机制，确保罕见病用药保障资金平稳运行。
（四）保障水平。罕见病用药保障应以能够防范家庭灾难性支出为目标，综合考虑我市居民收入水平、医保资金筹集能力、保障患者数量等情况，合理确定罕见病用药保障标准。
（五）药品确定。罕见病药品实行年度总费用限额准入制。年度总费用限额不超过医保支付限额与患者个人负担限额之和，其中患者个人负担限额应在成都市居民人均可支配收入的1至2倍间进行确定。药品年度总费用低于限额标准的药品，方可纳入罕见病用药保障范围；药品年度总费用超出限额的药品，鼓励药品企业协同其他社会组织提出创新支付方案，以达到药品年度总费用限额，否则该药品不纳入罕见病用药保障范围。
（六）其他。引导和支持社会组织、商业健康保险参与罕见病患者家庭负担保障，对在实施罕见病用药保障后，仍存在经济困难的家庭进行帮扶，精准减轻罕见病患者家庭经济负担。
四、医保管理
（一）资金管理。罕见病保障资金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，建立筹资、使用、超支分担、清算等资金管理机制。建立罕见病保障资金监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保资金安全。
（二）经办管理。建立健全罕见病用药保障经办服务管理办法，细化明确用药保障范围、保障标准、监督管理等规定。优化完善信息系统，依托信息技术，对纳入罕见病用药保障对象实施治疗全过程管理。强化罕见病定点医疗机构、罕见病治疗定点医师、罕见病定点供药机构管理。健全经办服务标准，优化经办规则和流程，强化协议管理，细化患者管理，提高罕见病用药保障经办管理服务能力和效率。
成都市医疗保障局 成都市财政局
成都市卫生健康委员会
2021年1月20日
