内府办发〔2021〕54号
各县(市、区)人民政府,内江经开区、内江高新区管委会,市级有关部门、有关单位:
《关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》已经市委全面深化改革委员会第十一次会议审议通过,现印发给你们,请认真抓好落实。
内江市人民政府办公室
2021年12月15日
关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(川办发〔2020〕83号)精神,净化制度运行环境,严守医保基金安全红线,全面提升我市医保治理能力和水平,制定本实施方案。
一、总体要求
(一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,省委十一届历次全会精神,认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府有关加强医保基金安全工作的部署,立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局,聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,维护社会公平正义,纯洁医保行业生态,不断提高人民群众获得感,推动我市医疗保障高质量发展。
(二)基本原则。坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造基金监管良好氛围。
(三)主要目标。到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,推进医保治理体系和治理能力现代化。
二、监管责任
(四)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导,健全医保基金监管领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。〔责任单位:市委组织部、市纪委监委机关,市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、各县(市、区)人民政府(逗号前为牵头单位,下同)〕
(五)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用,依法查处违法违规行为,严格法律责任,加大处罚力度。建立由医疗保障部门牵头,有关部门参加的基金监管综合联动工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善医保部门权责清单,明确医保基金监管职责。〔责任单位:各县(市、区)人民政府,市医保局〕
(六)推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展,制定维护医保基金安全自律公约,引导行业协会加强行业自律和自我约束。定点医药机构要严格压实自我管理主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。〔责任单位:市卫生健康委、市市场监管局,市医保局、各县(市、区)人民政府〕
三、重点任务
(七)建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。推行“双随机、一公开”监管机制,完善抽查清单,健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构,增加抽查频次,依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度,引入第三方力量参与医保基金监管,推行按服务绩效付费,规范购买服务行为,提高购买服务质量,形成激励与约束并举的工作格局,不断提升监管的专业性、精准性、效益性。〔责任单位:市医保局,市司法局、市财政局、市审计局、各县(市、区)人民政府〕
(八)全面建立智能监控制度。加快医保标准化、信息化、智能化建设,依托全省统一信息化支撑体系,加快智能审核、智能监控系统建设,强化部门间信息交换和共享。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导,通过对接定点医药机构数据系统,实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核;推广视频监控、生物特征识别等技术应用,对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控,提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性;推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线,针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。对接省级智能监控系统,即时修订完善智能审核规则,建立和完善适应支付方式改革(按DRG付费)的智能审核规则,规范医疗机构医疗服务行为,实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。推进医保和卫健部门共建基层医疗机构管理系统,完善医保信息系统和卫健部门的基卫管理系统对接机制,将医保事前警示融入基卫管理系统中,推进系统共建、数据共享、标准互认、成果互通,实现对基层医疗机构全流程监管。〔责任单位:市医保局、市卫生健康委,市市场监管局、各县(市、区)人民政府〕
(九)建立和完善举报奖励制度。各级医疗保障和财政部门应进一步完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。要以多种形式畅通投诉举报渠道,建立工作机制,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程,加强隐私保护。完善举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督。〔责任单位:市医保局,市财政局、各县(市、区)人民政府〕
(十)建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信激励对象和失信惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔责任单位:市医保局,市发展改革委、市市场监管局、各县(市、区)人民政府〕
(十一)建立综合监管制度。完善重大欺诈骗保案件督办督查机制和医疗保障综合监管工作机制。对查实的欺诈骗保行为,按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,依法依规查处医保领域违法违规行为,对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出和待遇的,依法进行行政处罚,涉嫌违法犯罪的移交司法机关。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查,强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔责任单位:市医保局,市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市审计局、市司法局、各县(市、区)人民政府〕
(十二)建立新业态监管制度。建立新型健康服务监管政策,厘清新型健康服务医保支持边界,建立包容、审慎、有效监管机制,推动长期护理服务、康养和医养服务、互联网医疗等新产业、新业态的健康发展。建立医药价格信息披露制度,建立药品价格和招采信用评价制度。优化医疗新技术监管政策,支持医疗领域新技术研发和临床运用。〔责任单位:市医保局、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府〕
(十三)推进医保监管网格化管理。深化医保基层治理,探索建立市、县(市、区)、镇(街道)、村(社区)四级医保服务体系,完善乡村医保治理细胞,将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理,借助网格管理员一线岗哨作用,协助开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等,创新医保基层网格化管理模式,逐步提高医保基金监管水平。〔责任单位:市医保局、市委政法委,各县(市、区)人民政府〕
(十四)完善社会监督制度。推进普法教育,增强公众维护医保基金安全意识,建立机构及其从业人员依法执业教育制度。建立信息披露制度,各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度,聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作,通过新闻发布会、媒体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件。〔责任单位:市医保局,各县(市、区)人民政府〕
四、保障措施
(十五)强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,完善定点医药机构协议管理制度,简化优化医药机构协议定点程序,制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至相关人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。制定医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。〔责任单位:市医保局,市卫生健康委、各县(市、区)人民政府〕
(十六)加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系,明确监管机构,加强人员力量和技术运用。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度,定期开展内控检查,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障,通过政府购买服务强化基金监管力量。〔责任单位:市医保局,市委编办、市财政局、各县(市、区)人民政府〕
(十七)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及我省法检两院有关执行标准的认定,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。〔责任单位:市医保局,市公安局、市司法局、市检察院、市卫生健康委、市市场监管局、市发展改革委、各县(市、区)人民政府〕
(十八)统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,推动按疾病诊断相关分组付费(DRG)改革提质增效、稳定高质量运行,形成区域总额控制下按疾病诊断相关分组付费、按单病种付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式。加强基金预算管理和风险预警,强化医保基金市级统筹,科学编制、严格执行医保基金收支预算。编制医疗保障年度统计公报,加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。完善与预算管理相适应的区域总额控制办法,完善紧密型医共体总额管理办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行医疗保障待遇清单管理制度,明确基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,实行精细化管理,完善定点医疗机构基金使用结余的留用和奖励机制,激发医药机构规范管理的内生动力,引导医药资源合理配置。强化统筹地区监管职责,严格落实就医地监管制度,优化基金监管工作基础。〔责任单位:市医保局,市卫生健康委、市市场监管局、各县(市、区)人民政府〕
(十九)协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧结构性改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制,建立价格结构模型,定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况,适时调整医疗服务价格,实行总体动态平衡。完善医保支付与招标采购价格联动机制,积极推动集采药品、耗材落地和使用。加强医药行业会计制度落实、信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。〔责任单位:市卫生健康委、市医保局,市财政局、各县(市、区)人民政府〕
五、组织领导
(二十)压实工作责任。各地各部门要讲政治、顾大局、抓落实,统一部署、分工负责、协调推进,形成各司其职、各尽其责的责任体系、工作体系和落实体系。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责,协同推进改革。部门间要实现联动响应,推进综合监管结果协同运用。〔责任单位:市医保局,市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、内江银保监分局、各县(市、区)人民政府〕
(二十一)建立工作机制。建立重点工作清单制、阶段工作计划制,加强工作对接,确保人员到位、工作到位、措施到位,积极发现问题,做到有乱必治、违规必查、违法必究。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系,建立与定点医疗机构主要负责人和相关责任人提拔、晋升、考核奖惩,与从业人员的职称评聘、职务晋升、评先评优、绩效分配等挂钩的考核运用机制。〔责任单位:市医保局、市卫生健康委,各县(市、区)人民政府〕
(二十二)做好宣传引导。建立医保宣传联动机制,大力宣传加强医保基金监管的重要意义、监管模式、监管成效和工作经验,动员社会各方共同推进监管制度体系改革,营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。完善新闻发言人制度和信息公开披露制度,及时发布打击欺诈骗保成果,曝光典型案例,宣传先进典型,引导社会舆论。〔责任单位:市委宣传部,市委网信办、市医保局、各县(市、区)人民政府〕