九江市医疗保障“十四五”发展规划
为推进我市医疗保障事业高质量发展,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》和《九江市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标纲要》,制定本规划。
第一章 规划总体目标
一、“十三五”成效
在市委、市政府的坚强领导下,“十三五”以来,我市已基本建立与九江经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群的医疗保障体系,人民群众获得感不断增强,为“十四五”时期医疗保障的高质量发展打下了坚实基础。
1、基本医保全覆盖。基本医保参保覆盖范围逐步扩大,基本实现了全民全覆盖。截至2020年末,2020年全市参保人数495.96万人,其中职工医保参保人数62.47万人,居民医保参保人数433.49万人,以常住人口(460.69万人)为基数参保率为107.65%;全市符合条件的困难群众财政资助参保率、医疗救助政策落实率基本达到100%,因病致贫返贫等问题得到有效缓解,基本医疗保障覆盖了城乡各类居民,真正实现了全民医保。
2、医保制度基本健全。“十三五 ”期间,实施了城乡居民医保制度整合,职工基本医疗保险和生育保险合并,并逐步做实了基本医保市级统收统支;大力开展医保扶贫成效显著,实施巩固医保扶贫成果助力乡村振兴战略,基本医疗保障逐步向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度过渡。
3、医保改革深入推进。推进实施药品耗材集中采购、带量采购,探索医保支付方式改革,持续发力医药服务供给侧改革。不断创新基金监管,打击欺诈骗保始终保持高压态势;加强医保信息化建设,全国统一的医保信息系统在全市全面上线。
4、医保待遇稳步提升。“十三五”期间,在不断扩大政策范围的基础上,职工基本医保政策范围内住院费用在一级、二级、三级医疗机构的报销比例达到95%、90%、85%,职工大病保险报销比例达到90%;居民基本医保政策范围内住院费用在一级、二级、三级医疗机构的报销比例达到90%、80%、60%,居民大病保险报销比例达到60%;门诊特殊慢性病种增加到33种,享受与住院费用同等报销比例;城乡居民高血压、糖尿病用药保障全面实施,在乡村基层医疗机构报销65%,在县级医疗机构报销50%,公平普惠的医保待遇机制逐步健全。
5、公共服务持续优化。“十三五”期间,深入推进“放管服”改革,统一政务服务事项清单、办事指南、统一经办流程和服务标准,统一定点医药机构管理办法和协议文本,简化异地安置就医、转外就医、生育保险(已合并) 等经办环节,在现有刷医保卡就医结算的基础上,积极拓展医保电子凭证应用,经办服务从线下办理向线上“不见面”办理迈进。
二、发展趋势
“十四五”时期是我国迈入新发展阶段,构建新发展格局的重要时期。我国进入高质量发展阶段后,经济长期向好的基本面没有改变,以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求,促进全体人民共同富裕被摆在更加重要的位置。党中央作出了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题,为开启新时代医疗保障事业指明了方向。我省以数字经济为引领的新经济快速发展为经济社会注入了新活力,我市积极响应,加快转变经济发展方式,GDP将保持中高速增长,经济社会继续保持平稳较快发展,为医疗保障高质量发展提供坚实物质基础。同时,随着医保各项改革的深入推进,各级医疗保障部门的管理服务体制和职能将更加完备,制约医疗保障事业的体制机制障碍将进一步破除,电子信息技术与互联互通大数据平台的广泛应用,将为推进医保制度改革、优化公共服务和加强监督管理提供新保障。
在看到有利形势的同时,也要清醒地看清面临的挑战。“十四五”时期,全国人口发展将进入深度转型阶段,老龄化、高龄化速度加快,全社会医疗和照护成本将随之上升,我省、我市也不能例外;以慢性病发病率上升并呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,以新经济涌现所导致的就业形态变化,以及以市(县)域医联(共)体建设为代表的医疗卫生资源重新布局,都对医疗保障发展提出新挑战;随着人民群众生活水平和收入水平的提高,健康意识持续增强,对医疗和公共卫生的服务有更高期待,需加快推进医疗保障高质量发展;医疗科技领域不断创新突破,国内外新技术、新药品、新设备引进速度加快,“互联网+医药”服务的快速发展必将给我市财政民生投入和医保基金支出带来较大压力;我市涌入外地就医的人口逐年大量增加,医保基金监管难度加大,亟需建立切实可行的异地就医监管机制;此外,医保、医疗和医药的“三医”联动改革还不够协同,多层次医疗保障体系尚未健全,信息技术标准化建设还存在短板,医保基层公共服务在服务范围、服务渠道、服务方式等方面亟待提升。
三、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落 实党的十九大和历次全会精神,准确把握“两个大局”时代特征,坚持“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局,坚持稳中求进工作总基调,坚持以人民为中心的发展思想,深入实施健康中国战略,把保障人民健康放在优先发展的战略位置。着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。坚持以数字化改革为牵引,持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,努力为全市人民提供全方位、全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
四、基本原则
1、坚持应保尽保,公平普惠。以实现人人享有基本医疗保 障为目标,坚持尽力而为、量力而行,持续推动基本医疗保险应保尽保,缩小医保服务和待遇标准差异,强化制度公平,筑牢底线,让广大群众更好地公平享受医保待遇。
2、坚持稳健持续,防范风险。完善医保筹资和待遇调整机 制,均衡政府、单位和个人缴费责任,加强基金统筹共济。加强医保基金预算管理,开展中长期精算,防范系统性风险,确保基金安全可持续。坚持预防为主,惩戒在后,引导相关主体合法、合理、合规使用医保基金。
3、坚持数字发力,创新治理。提高医保治理法治化、标准化、社会化和智能化水平,树立改革意识、数字思维,主动融入全省医保数字化改革,将数字化技术融入“智慧医保”建设和医疗保障发展各方面,通过医保数字化改革生成强大的治理效能。
4、坚持协同高效、共治共享。坚持政府、市场、社会协同 发力,促进多层次医疗保障有序衔接。坚持医保、医疗和医药 “三医”联动改革,构建共建、共治、共享的医疗保障新格局。
五、总体目标
根据《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,综合考虑我市经济社会发展,“十四五”时期,我市医疗保障发展的总体目标是进一步健全完善多层次医疗保障制度体系。
1、基本医保更加公平统一。基本医疗保险参保率稳定在95%以上,筹资政策更加完善,参保人员、用人单位和政府的各方筹资责任更加均衡对等;待遇保障更加公平适度,保障范围和保障标准与经济发展水平更加适应,有效助力人民群众共同富裕。
2、医保制度更可持续。全面做实市级统筹,切实解决医保制度碎片化问题。慢性病和重大疾病的保障水平显著提升。合理提高医疗救助筹资水平和救助水平,发展重大疾病商业补充医疗保险,各类保障有效衔接,多层次医疗保障体系更加健全。
3、医保基金更加安全高效。医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理将持续强化;基金监管制度体系更加严密,源头监管治理更加深入,智能化大数据监管全面推广,医保信用体系建设全面推进,基金长效监管机制全面形成;医保基金绩效评价覆盖全市并进一步深化细化,基金战略购买作用更加凸显。
4、医保服务更加优质便捷。医疗保障信息化建设全面加强,医保治理的智能化、数字化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广应用,线下与线上业务共同发展,传统服务与智能服务融合并存,高效办理与规范流程有机统一,参保缴费、待遇报销、医保关系转移接续、异地就医直接结算等业务经办更加便捷,人民群众满意度全面提升。
“十四五”时期主要指标
指标 | 2020年基数 | 2025年目标 | 属性 |
1. 基本医疗保险参保 2. 覆盖率 | 95%以上 | 稳定在95%以上 | 约束性 |
3. 基本医保(含生育 保险)基金收入 | 59.92亿元 | 收入规模与经济社会发展水平更加适应,保持收支平衡。 | 预期性 |
3. 基本医保(含生育 保险)基金支出 | 61.19亿元 | 支出规模与经济社会发展水平更加适应,保持收支平衡。 | 预期性 |
4.职工医保政策范围内住院报销比例 | 80%左右 | 稳定在80%以上 | 约束性 |
5.居民医保政策范围内住院报销比例 | 70%左右 | 稳定在70%以上 | 约束性 |
6.医疗救助对象符合条件的门诊慢特病和住院医疗费用救助比例 | 65%左右 | 70% | 约束性 |
7.住院费用按病组分值付费(DIP付费)全市覆盖面 | 初步启动 | 100% | 预期性 |
8. 住院费用跨省直接 结算率 | 50% | 70%以上 | 预期性 |
9. 医疗保障政务服务 满意率 | 90% | 100% | 预期性 |
10.医疗保障政务服务事项线上可办率 | / | 80%以上 | 预期性 |
11.医疗保障政务服务事项窗口可办率 | 85% | 100% | 预期性 |
12.电子医保凭证 使用率 | 启动实施 | 70%以上 | 预期性 |
第二章 完善公平保障机制
一、做实市级统筹
从2021年起,全市实施“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的基本医疗保险市级统筹制度,提高基本医保基金互助共济能力。
1、统收统支。做实市级统筹重点在于基金统收统支,市级部门统一编制基金年度预决算草案,统一基金收支内容、标准和范围,统一基金财务核算,实行统一征缴、统一拨付,并进一步健全医保、财政、税务、银行之间的对账机制,强化预算执行与考核。
2、加强管理。按照“收支两条线”管理办法,压实基金征收主体责任,精准扩面,调整收入级次,提高征收效能。强化部门间数据共享比对,明确基金收入划转、使用和支付管理等规则,统一基金使用和结存,各县(市、区)医保基金累计结余实行市级统一管理。
3、落实责任。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则,建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与县(市、区) 政府责任分担机制。
二、健全可持续筹资制度
落实医保筹资主体责任,优化筹资结构,做好参保缴费服务。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素,合理确定筹资标准,实行阶段动态调整。职工参加基本医保由用人单位和个人共同缴费,居民参加基本医保由个人缴费,政府按规定给予补助。逐步均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,优化个人缴费、用人单位缴费和政府补助的分担结构。
探索建立居民基本医保缴费与城乡居民人均可支配收入挂钩机制,逐步提高居民个人缴费比例。适应数字经济、平台经济和线上经济等新业态发展,建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策,明晰医疗保障财政责任,稳定财政投入。建立多部门数据互联互通,实现合力管理,提高基金预算管理水平,健全风险评估预警机制。
三、完善待遇保障机制
严格执行国家医疗保障待遇清单制度,合理引导预期,按全省统一部署适时出台职工医保个人账户改革实施办法,建立健全职工医保普通门诊统筹制度和门诊慢特病保障机制,进一步优化大病保险制度,逐步扩大保障范围,提高保障标准。做好普通门诊统筹、门诊慢特病、住院医疗以及分级诊疗等政策衔接。
均衡城乡医保待遇,以总体待遇不降低为前提,稳定住院保障水平,建立基本医保住院起付线、封顶线、支付比例与经济发展水平相适应的动态调整机制;拉开不同级别定点医疗机构间的起付线和报销比例,进一步向基层医疗机构倾斜,引导参保人员有序就诊。
四、建立健全应急救治费用保障机制
建立健全重大疫情医疗救治和医保支付机制,确保在突发疫情等紧急情况时,医疗机构能够先救治、后收费,医保基金能够先预付、后结算。进一步建立应急救治费用异地直接结算制度,确保患者不因费用问题影响救治。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整的快速落实和应急供给机制。厘清基本医疗保障和公共卫生服务各自功能,统筹基本医保基金和公卫服务资金使用,提升紧急情况下资金分配效率和使用效率。
第三章 构建多层次医疗保障体系
一、巩固基本医保制度
巩固完善覆盖全民的基本医保制度,实行职工和居民分类保障,待遇与缴费挂钩。精准实施参保扩面,巩固提高参保覆盖率,实现应保尽保。创新灵活就业人员、个体工商户参加职工医保的政策措施,完善新就业形态从业人员的参保缴费方式,逐步实现劳动就业人口参加职工医保全覆盖。
规范基本医保缴费基数和基准费率政策,建立与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资动态调整机制。采取分步渐进改革的推进方式,逐步深化个人账户制度改革,建立职工门诊统筹制度,将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围,巩固提高保障水平。
二、提升重特大疾病保障能力
进一步完善大病保险承办制度。坚持政府主导、商业承办模式,通过政府招标、择优选取商业保险机构承办大病保险业务。完善大病保险承办合同中的保费给付、履约保证金、理赔方式、费用决算、违约责任与履约期限等权利义务内容。加强对商业保险机构考核,建立健全以加强基金使用管理、提高大病保险保障绩效和参保人满意度为核心的考核评估体系,探索提升经办服务效能的激励约束机制,提高服务管理水平。
重特大疾病精准定位,通过费用额度区分出重病、大病群体, 实施精准保障。建立健全大病保险筹资动态调整机制、大病保险待遇正常调整机制,适度放宽大病保险的报销口径、支付范围,梯次减轻大病患者医疗费用负担,对困难人员实行大病保险倾斜政策。探索罕见病用药保障制度,进一步建立健全与罕见病临床诊治规范、用药规范相适应的医保支付政策。
三、提升医疗救助效率
统一规范医疗救助制度,在考虑家庭收入状况基础上,根据医疗费用实际支出情况,向重点救助对象和重特大疾病患者倾斜。建立高额费用患者监测预警机制,联合卫健部门做好困难人群统一的诊疗路径和规划转诊工作,引导困难人群降低就医成本。全市统一救助标准,稳步提高年度救助限额,提升困难人群大病医疗费用综合保障水平。
全面落实符合条件的困难群众参保资助和救助待遇政策,建立健全救助对象大数据精准识别机制和主动触发机制,提高医疗救助及时性和精准性,做到分类分层救助。加强部门协同,建立同民政、残联、乡村振兴等部门之间常态化的沟通机制,实现救助对象信息数据的动态更新和开放共享,积极构建医疗保障防化因病致贫返贫的长效机制。
四、稳步建立长期护理保险制度
在上饶长期护理保险试点经验的基础上,根据国家和省里部署要求,综合考虑我市经济发展情况和老龄化发展趋势,因地制宜地适时推进长期护理保险制度,科学合理确定待遇保障范围、基金支付水平和服务提供方式等,建立科学可行的长期护理保险制度,为重度失能老人和长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障。
五、鼓励商业健康保险发展
鼓励发展商业健康保险,支持商业健康保险产品创新,开发更多保本微利型补充医疗保险产品,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务,鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用、中医药服务纳入商业医疗保险保障范围,做好与基本医疗保障的互补对接,发挥商业健康保险在健康保障领域的补充作用,提高综合医疗保障水平和服务能力。
六、促进多层次医疗保障制度衔接
织密基本医疗保障网,促进基本医疗保险与补充医疗保险协 调发展。加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险以及慈善等制度的协同作用,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有机衔接,提高重特大疾病和多元化医疗需求保障水平,精准提高综合保障效能。
探索建立医疗救助基金社会捐赠制度,鼓励社会慈善捐赠。加快建立医疗救助、商业健康保险与慈善事业的有效衔接机制,畅通社会力量参与医疗救助渠道,支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助,扩大慈善救助的有效性和覆盖面。
第四章 协同推进医药服务供给侧改革
一、推进医保支付方式改革
深化以按病种分值付费(DIP付费)为主的多元复合式的医保支付方式改革,推行医疗机构医保结算清单质量管理工作标准,持续优化我市病种分组方案,建立健全病种分值付费的有效运行管理机制、协商谈判机制和医疗质量监管机制,促进医疗机构之间的医疗资源优化配置。
发挥医保支付政策杠杆作用,增强医保支付方式改革与医疗服务模式发展的协同性,支持中医适宜技术和优势病种实施医保支付方式改革,引导医疗机构主动加强管理、规范行为、控制成本和提高服务质量。
二、深化药品耗材集中采购改革
坚持招采合一、量价挂钩原则,全面贯彻落实国家、省里的集中谈判和带量采购的药品和耗材政策,做好我市公立医疗机构药品、高值耗材应采尽采工作,降低医疗费用成本和医保基金支付风险。按照国家和省里统一规定执行医保支付标准和集中采购价格的协同机制,落实医保基金直接与医药企业结算模式。完善药品、医用耗材集中带量采购相关配套政策,不断完善医保资金结余留用激励措施,促进中选产品优先采购、合理使用,确保市场行为更加规范有序。
三、推动医药服务供给质量提升
合理规划区域内各类医疗资源布局,明确各级医疗机构功能定位,助力县域医共体和城市医联体建设,提升基层医疗卫生机构服务能力,推动落实分级诊疗政策,引导参保人优先到基层首诊。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,分类完善科学合理的医疗服务能力评估和医院绩效评价制度,推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、医保绩效考核结果挂钩,与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩,促进合理诊疗和用药。
配合公立医院和区域医学高地建设,做好疑难杂症、新技术、新项目的医保政策支持,促进儿科、康复、护理、心理等薄弱学科发展。坚持中西医并重发展,支持中医药传承创新,规范中药饮片、民族药、医院制剂的医保管理,切实落实中医药的医保支付政策。执行全省统一药品、医用耗材等基本医保目录,推动医疗机构的检查检验结果互认,鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展,提高门诊检查、门诊治疗、门诊手术待遇水平。
第五章 优化公共服务供给
一、推进“智慧医保”建设
开展“智慧医保”项目省市共建,对接省医保局加快部署高 效、兼容、便捷、安全的医保智能监管子系统,推进智能审核全 覆盖。充分运用大数据、云计算、人工智能等新技术,对医疗服 务行为、经办内控稽核等进行智能预警。全面实现与定点医疗机构信息系统互联互通,推进医保费用直接结算、监管数据直接采集,努力实现对医保基金使用的全方位、全流程、全环节的智能监管。
二、推进医保服务数字化
以政务服务平台建设为牵引,通过对接赣服通以及通过官司网站、微信公众号、小程序等“互联网+”服务平台,将医保公共服务事项纳入政务服务平台,通过加强部门间信息数据共享,为参保人提供在线业务办理,实现主要业务全程网办,让数据多跑路,群众少跑路。建设医保服务智能问答系统,在医保服务热线、在线咨询中引入智能 答复系统,提高回答准确性、针对性,缩短回复周期。
配合全省医保数据交换平台建设,实现异地参保信息数据及时交换,异地就医费用直接结算,推进省内异地就医的医疗费用结算明细数据向省级平台汇集, 实现各类人群参保、医保关系转移接续和医疗费用结逄全程联网办理。探索建立个人“医保云档案”,实现个人医疗保障信息全周期、全方位的动态管理和动态服务。
三、推进医疗保障信息化建设
配合做好医疗保障信息系统全国统一工作,加强医疗保障业务经办管理系统、智能监管系统、决策支持系统和公共服务等系统建设。建立医保数据安全管理机制,加强医保数据采集、存储、使用管理,开展多元深度的大数据挖掘分析,提高政策决策支持能力。规范数据管理和应用权限, 依法保护参保人员基本信息和数据安全。
加大医保电子凭证使用的宣传力度,提高社会公众对医保电子凭证的认知度,加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式,实现在全市所有医保经办机构和定点医药机构推广使用。在现有移动支付的基础上,进一步拓展医保电子凭证的应用场景,加强与卫健部门联动,实现集预约挂号、医保结算、移动支付、检查取药、查阅报告、处方外配等相关场景下的全流程服务。
四、完善医保经办服务体系
建立与全省对接,并覆盖市、县、乡镇(街道)、村(社区)的四级医保服务网络,依托乡镇(街道)政务服务中心、村(社区)综合服务中心,通过购买服务等方式,设立专兼职服务专员,大力推进医保服务下沉,补齐基层医保公共管理服务的能力配置短板,打通医保服务“最后一公里”,提高医保经办管理服务可及性。
健全共建共治共享的医保治理格局,探索实行医保经办机构法人治理体系。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台衔接,积极引入商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务, 进一步规范激励和约束机制,实现政府购买医保相关业务服务常态化、规范化、制度化。加强定点医疗机构医保职能部门建设, 发挥定点医疗机构医保职能部门作用,延伸经办管理服务网络。
完善经办管理制度,加快公共服务标准化、规范化建设,统一经办规程、服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限,建立统一规范的医疗保障基本公共服务标准体系。加强医保公共服务机构的内部控制建设,紧扣工作流程和办事程序,制定风险管理台账,切实维护医保基金安全。
按照国家医保局和省医保局部署,积极参与“医疗保障服务示范工程”,严格执行全国医疗保障管理服务窗口标准规范和示范窗口评定标准,全面完成省医保局有关“医保经办服务示范窗口”“医疗保障基层服务示范点”“医疗保障定点医疗机构示范点”“智慧医保管理服务示范点”建设的目标任务。
第六章 加快支撑体系建设
一、推进医疗保障法治建设
坚持医保立法与深化医保制度改革相衔接,积极配合《江西省医疗保障基金使用监管办法》的立法工作,进一步规范本市行政规范性文件制定,坚持立改废释并举,全面落实医疗保障法规、政策、规范性文件和重大行政决策、执法决定的合法性审查制度,保证其合法有效性,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。按照全国和全省要求,及时动态调整医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单,保证行政权力的时效性和准确性。
健全基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审查制度,全面推进医疗保障“互联网+监管” 工作,持续推进“双随机、一公开”监督检查,进一步完善行政应诉工作制度。强化普法宣传教育,开展形式多样的医保普法宣传活动,引导全社会增强医保法治意识。推动法制培训常态化,加强全市医保执法人员业务培训,通过普法知识竞赛、普法宣传等活动,增强依法行政、公平执法的意识,全面提高执法水平。
二、完善基金绩效管理
树立医保基金中长期收支平衡理念,科学编制医保基金收支计划,加强预决算的执行监督,积极引入第三方专业力量,开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制,积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。进一步建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线, 实现风险分级监测预警,确保基金安全平稳运行。
积极防范医保基金运行的系统性风险,按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标, 注重医保基金绩效管理,建立基金预算绩效管理全过程机制,实施基金绩效评价管理办法,探索构建符合我市医保发展需求的基金绩效评价体系,使医保基金支付与定点医药机构绩效考核结果相挂钩,发挥好激励约束作用, 促进基金管理提质增效。
三、推动信息系统标准化建设
持续加力推进全国统一的医保信息系统应用建设,加快国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。建立医疗保障业务上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制;组建各类标准咨询专家团队,积极实施国家标准,建立健全部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制,提升信息化管理服务水平。
以医保信息化建设为牵引,进一步完善医保管理、业务经办、经办体系建设、医疗服务项目与价格,以及药品、医用耗材的招标采购等工作管理规范,进一步完善医疗保障绩效考核和服务评价标准,加强标准实施的监督评价工作,建立考核评价的激励约束和优化改进机制,实施跟踪调查和检查评估,形成制定标准、贯彻实施、监督评估、优化改进等良性循环,提升医疗保障标准化工作实效。
四、健全基金监管体制机制
健全完善基金监管执法制度、流程和标准,抓好基金监管队伍业务培训和廉政教育,全面落实基金监管行政执法责任制和问责制。适应医保监管特点,积极引入第三方力量,加强部门之间协同监管、综合监管,大力开展日常稽核、联合检查、专项检查、飞行检查,实行“双随机、一公开”,实现基金检查监管全覆盖。
积极推进“互联网+监管”,加快部署医保智能监管子系统,推进医保智能监控系统与医保结算系统、异地就医系统和定点医药机构等系统数据互联互通,实现智能监管全覆盖。探索建立监管信息披露制度和基金监管信用评价指标体系, 压实各级医保部门监管责任,实现对医药机构、参保人等实行医保信用记录、信用评价和积分管理,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃处理欺诈骗保单位和个人,形成系统高效的基金使用监管体系。
第七章 保障措施
一、加强党的全面领导
全面加强党对医疗保障事业的集中统一领导,医疗保障系统 各级党组织要增强“四个意识 ”,坚定“四个自信”,做到 “两个维护”,不断提高贯彻新发展理念、构建新发展格局的能力和水平。加快把党的政治优势、制度优势转化为发展优势,把党的领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程,坚持以项目为抓手带动规划实施,加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。
二、加强人才队伍建设
做好医保人才队伍建设计划,选优配强医保服务力量,主动 加强与市编委办、市委组织部等部门沟通,健全完善机构编制设置,配齐医疗机构和零售药店等的医保管理人员。建立常态化培训机制,提高医保业务人员工作能力和管理水平。加强各级医保部门之间的沟通交流、信息互通,提高办事效率。加强基层经办机构和服务网点的能力建设,确保医疗保障各项工作落到实处。
三、加强部门协同联动
深化“三医”联动改革,建立医疗保障领域部门协作联动机制,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革,会同有关部门研究解决改革中的重大问题,加强信息互通共享,破除部门之间的“信息孤岛”,指导全市各地做好医疗保障工作。其他各地各有关部门要依法履职,明确任务,完善政策措施,协同推进改革。
四、营造良好舆论氛围
重点加强定点医药机构有关医保法律、法规和政策的宣传,提高定点医药机构人员法治意识。加强医保政策社会化广泛宣传和解读服务,提高群众健康管理意识,提高群众政策知晓度,及时回应社会关切,有效合理引导预期,重要改革事项广泛听取意见,做好重大改革社会稳定性评估。加强医保文化建设,充分调动各方的积极性和主动性,凝聚社会共识。
五、加强规划监测评估
建立规划实施工作责任机制,制定规划目标任务分解落实方案,明确规划各项任务的责任主体、实施时限,定期开展规划实施情况监测评估,接受人大、政协和人民群众等各方的监督。积极引入第三方评估,将规划重点指标的监测评估结果作为改进医疗保障工作和相关部门考核的重要依据,确保规划部署落到实处、改革发展成果由人民共享。