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各区（市、县）医疗保障局、卫生健康局：
为贯彻落实《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《省医疗保障局 省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（川医保规〔2022〕16号）文件精神，进一步促进我市中医药传承创新发展，加快推进新时代中医药强市建设，结合我市工作实际，制定相关支持政策措施，现通知如下。
一、支持中医医疗机构发展
（一）支持中医医疗机构纳入医保定点范围。根据国家、省、市医疗保障部门有关医疗机构医疗保障定点管理规定，及时将符合条件的中医医疗机构（含中西医结合、少数民族医、中医诊所）、中药零售药店等纳入医保协议管理，及时将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，扩大中医药服务范围，提升中医药医疗机构的区域辐射力和影响力。按规定将三级公立中医医疗机构纳入首诊医院，适当降低中医医疗机构住院和门诊特殊疾病治疗起付标准，合理确定报销比例。
（二）支持中医药健康养老发展。支持具有中医药健康养老特色的医养结合机构发展，按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保协议管理，符合规定的医疗费用纳入医保支付，促进中医药服务优质资源均衡发展，满足人民群众健康需求。
（三）促进“互联网+中医药”发展。支持定点中医医疗机构开展“互联网+中医药”诊疗服务，将符合条件的中医在线复诊、药品等中医药费用纳入医保基金支付范围，并按规定由协议关系所在经办机构与其所依托的实体医疗机构进行结算。
二、推动中医药服务价格改革
（四）支持中医创新技术。认真落实省医保局新增中医（民族医）服务价格项目管理政策，及时开展新增中医医疗服务项目定价，促进中医医疗新技术进入临床应用。积极指导我市公立医疗机构申报新增中医医疗服务项目，对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医（民族医）传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医（民族医）新技术，按省医疗保障局新增医疗服务价格项目要求，简化初审程序，开辟绿色通道，及时组织申报。
（五）完善医疗服务价格动态调整机制。每年至少组织一次调价评估，符合调价启动条件后，按照国家、省医保局批准的方案稳妥有序做好价格调整。对体现中医人员技术劳务价值的中医服务项目予以扶持，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医（民族医）医疗服务项目纳入调价范围。
（六）支持开展中医特需医疗服务。鼓励符合条件的公立医疗机构按规定开展诊查费（特需）、中医体质辨识（特需）、中医健康调养咨询（特需）等特需医疗服务。可根据中医医师不同级别，在综合考虑医师劳务价值、名声名望等因素的基础上，由医疗机构自主制定不同的收费标准，进行公示，并向同级医疗保障部门备案。
（七）促进中药优质优价。积极落实国家或省际联盟组织开展的中成药带量采购，促进中成药生产企业高质量发展。对公立医疗机构从正规渠道采购的中药饮片，允许按照购进价格顺加不超25%进行销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。
三、支持中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围
（八）推进中医药使用。对已纳入我省基本医疗保险（以下简称医保）基金支付范围的中药饮片、医疗机构中药制剂等，按规定支付。《药品目录》内中药饮片除中药配方颗粒按照“乙类药品”管理外均按“甲类药品”管理。将经国家谈判纳入医保目录的中成药配备、使用纳入监测评估。将符合《处方管理办法》和《医院中药饮片管理规范》但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。非中医类别医师按照卫生健康行政部门有关规定开具的符合条件的中成药，医保基金按规定支付。
（九）强化中医药在疫情防治中的作用。注重发挥中医药在重大疫情防治中的积极作用，对属于国家卫生健康部门诊疗方案但不在我市基本医疗保险支付范围的中成药、中药饮片、中医诊疗项目，按照相关规定临时性纳入医保支付范围。
（十）支持医疗机构中药制剂使用。按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》规定，积极支持我市医疗机构申报将符合条件的医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险支付范围。支持医疗机构中药制剂的推广使用，医保目录内的医疗机构中药制剂在药品监督管理部门批准的调剂范围内使用的，可按程序纳入医保基金支付范围。根据医疗机构中药制剂配制成本、医疗水平、经济发展水平、医保承受能力、患者承受能力等因素，按照科学合理、平等协商、动态调整的原则制定医保支付标准。
（十一）加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度。及时将疗效确切、价格适宜、安全有效，体现中医特色优势的中医诊疗项目（含治疗性康复项目），按规定纳入基本医疗保险支付范围，规范使用中医医疗服务项目，医保支付不应设置项目次数及其他不合理限制，保障参保群众享受传统中医诊疗服务的可及性。
四、完善适合中医药特点的支付政策
（十二）加强医保总额预算管理。不断提高区域总额预算的科学性、合理性，在确定DIP付费基金预算方案时，加大对公立医疗机构和基层医疗卫生机构开展中医药服务的支持力度。
（十三）推进中医医保支付方式改革。建立完善DIP付费为主，多种付费方式相结合的多元复合式医保支付体系，不能纳入支付方式改革范围的一般中医诊疗项目可继续按项目付费。在DIP模式下，遴选符合我市实际的中医优势病种，对中医优势病例适当进行结算分值加成。在DIP年度清算中，结合实际情况，在基本系数上对中医医疗机构适当倾斜。探索推进中医按疗效价值付费，对中医优势明显、临床路径清晰、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障且费用稳定的中医优势病种，实行中西医同病同效同价；支持中医在康复治疗中的应用，遴选康复病种实行按床日付费。探索将国家制定的日间病房病种目录纳入按病种付费，合理确定支付标准。逐步将按床日付费、按病种付费依据比价关系折算成DIP分值，纳入DIP 支付范围，进一步完善统一医保支付的政策体系。
（十四）建立中医药临床应用的激励机制。加强中医药定点医疗机构考核，在DIP年度清算中，实行中医医疗机构中医药诊治率（指中医医疗机构住院中药饮片、中医医疗服务项目、中成药、医疗机构中药制剂四项收入之和占住院医疗收入比例。）与医保支付挂钩的激励机制，对符合条件的中医医疗机构适当提高DIP调节比例，有效促进中医药服务的临床应用，体现中医药价值、促进中医医疗机构良性发展。
（十五）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励符合条件的定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊特殊疾病的诊疗，充分发挥中医药在慢病防治中的作用，将门特患者合理规范使用的中药和中医诊疗项目纳入门特支付范围。在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费，鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队参与家庭医生签约服务。医保部门要加强协议管理、完善结算办法、加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。
（十六）推进紧密型医共体建设。支持建设中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医疗共同体，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在“一个总额”制定分配上适当倾斜。对“五统一”的医共体实行“一个总额”付费、加强监督考核、结余留用、超支自行承担的医保支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，提升基层中医药服务能力。
（十七）发挥中医药在门诊共济保障中的作用。建立健全基本医疗保险门诊共济保障机制，将符合医疗保障政策规定的门诊医疗费用（包括中医诊疗项目、中药饮片、民族药品和中药制剂等）纳入统筹基金支付范围；将参保人员在定点医药机构发生的应由个人负担的中医药医疗费用，纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围，降低群众使用中医药医疗费用负担。
五、强化基金监管
（十八）加强日常监督管理。健全常态日常监管机制，坚持深入推进打击欺诈骗保专项治理，结合日常监管、省级飞检、市级抽复查，加强对中医药定点医药机构医保基金支出管理。重点查处中医药定点医药机构虚假诊疗行为，以防范虚构医药服务项目、套项收费、过度医疗为方向，加强对中医药定点医药机构违法使用医保基金行为的监管，强化定点中医药机构落实基金使用主体责任，推进中医药机构合理使用医保基金，切实规范中医药诊疗服务行为。
（十九）完善智能监控系统。持续推进医保智能监控制度建设，全面落实省、市智能监控相关措施，针对中医药行业特点及中医药定点医药机构违法违规使用医保基金行为特点，积极配合省局建立和完善智能监控知识库、规则库、大数据模型。
（二十）健全综合监管制度。建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，完善部门联席会议制度，建立联合工作机制，开展联合检查，加强综合监管效能，依法严厉查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。
六、工作要求
（一）各区（市、县）医保部门、中医药主管部门要高度重视，统一思想，加强组织领导，明确任务和责任，进一步细化工作措施。
（二）各区（市、县）要做好部门协调，完善部门联动、协同监管、定期会商等工作机制，统筹推进医保支持中医药传承创新发展的相关措施。
（三）各区（市、县）要充分发挥中医医疗机构在医保支付管理的作用，及时将中医学、中药学等相关专家纳入医保专家库，完善专家决策咨询制度。
本通知从2023年1月1日起执行。执行过程中如遇中、省政策调整，按调整后的政策执行。
德阳市医疗保障局 德阳市卫生健康委员会
2022年12月12日
