长沙市医疗保障局2021年工作规划

一、坚定不移加强党的建设

坚决贯彻落实党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持以政治建设为统领，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为最大政治任务，持之以恒，学懂弄通。特别是学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示以及视察湖南重要讲话精神，自觉武装头脑、指导实践、推动工作。严格落实意识形态工作责任制。加强党风廉政建设，坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，确保医疗保障系统风清气正；强化政治担当，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为促进医疗保障持续健康发展提供坚强政治保证。加强党史学习教育，在全系统开展庆祝中国共产党成立100周年系列活动，弘扬主旋律，传播正能量。

二、建立基金监管长效机制

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，清理完善我市基金监管相关管理规定，部署做好宣传、培训工作，推进监管法制化、规范化进程。加强医保基金监督检查工作，做好2021年度定点医药机构全覆盖检查，规范飞行检查的启动条件、检查过程、处理结果。进一步健全内控制度、举报奖励制度和诚信制度。开展医保基金监管专项治理工作，在医保项目匹配、特门特药药店管理等领域，重点整治各类违法违规行为。持续推进基金监管方式创新，完善案件线索移送机制；加强与公安部门对接，继续深化医保“反欺诈医疗大数据实验室”建设，联合开展“假病人、假病情、假票据”三假专项治理行动；通过购买专家服务，提升检查能力；引入第三方审计力量，实施对定点医药机构的精准核查；充分运用大数据分析，通过疑点数据挖掘定点医药机构违约违规线索；进一步完善医保基金智能审核系统，提升信息化监管水平，构建不敢、不能、不想欺诈骗保长效机制。

三、深化医保支付方式改革

切实做好新冠疫苗及接种费用保障工作，确保全市人民免费接种疫苗。不断完善市本级和浏阳市总额预算管理下按病种分值付费方式为主的复合式医保支付方式改革。探索以“价值医疗”为导向的三级康复医保支付方式改革，结合按病种、按床日等综合付费模式，通过医保支付方式改革构建“双向转诊”的激励约束机制，助推分级诊疗制度落实。

四、健全医疗保障政策体系

进一步深化医疗保障制度改革，按照国家、省统一要求，落实医疗保障待遇清单制度、职工门诊医保制度、重特大疾病医疗保险和医疗救助制度等。科学谋划推进医保健康扶贫政策与乡村振兴有效衔接。鼓励和支持商业保险公司开发面向全体基本医疗保险参保人员投保的普惠型商业健康保险产品，鼓励商业保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，推进多层次医疗保障体系建设。  

五、巩固提升市级统筹质量

全面做实市级统筹工作，做到全市政策制度、基金管理、经办服务、筹资标准、信息系统的统一，解决“同城不同待遇”的问题，发挥好基金共济作用，提高基金抗风险的能力。

六、开展长期护理保险试点

按照国家局、省局统一部署，开展长期护理保险试点工作，制定试点方案，探索建立多元筹资机制、公平适度的待遇保障机制和科学规范的管理服务模式。

七、完善医保协议管理

根据省局“两定”机构管理办法实施细则，制定我市“两定”机构管理措施，优化定点申请、专业评估、协商谈判等程序。健全绩效考核和协议管理动态调整机制。实现特殊病种门诊医疗机构和零售药店各乡镇（街道）全覆盖。落实医保三个目录的调整，做好高血压、糖尿病等门诊用药保障工作。

八、推进医药带量采购常态化机制建设

按照省局部署，组织我市定点医药机构严格落实国家集采药品和医用耗材政策，积极参与省际联盟带量采购，扩大药品和耗材带量采购范围，降低药品和医用耗材价格。积极落实医保资金预付，推进医药货款在线结算，督促我市医药机构完成合同约定采购量。推进落实国家带量采购医保资金结余留用激励机制。启动我市低值医用耗材及检验试剂集中招标采购工作，优化集中采购流程，规范集中采购行为，加强集中采购监督，最大限度满足我市医疗机构临床需求，保障医用耗材及检验试剂安全有效、品质良好、型号适宜、价格合理、供应及时。

九、进一步完善医疗服务价格管理

按照省局的统一部署，建立医疗服务价格动态调整机制，优化医药费用结构，选择适宜调价项目，合理测算调价空间，科学制定调价方案，适时修订现行医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系；组织市属医疗机构申报新增医疗服务价格项目；开展现行医疗服务项目修订工作；规范特需医疗服务项目备案管理；落实省局关于医疗机构价格等级和床位收费管理办法。

十、加快推进信息化建设

完成“智慧医保”项目建设；配合省局建设并运用全省统一的医保信息系统；推动15项信息业务编码标准测试应用工作；在全市范围内加快推进医保电子凭证推广和应用工作；加强与公安、人社、民政、扶贫等部门联动，巩固参保人员户籍、社保、困难认定、医保信息共享机制，有效防范参保人员资格认证方面存在的漏洞。

十一、优化医疗保障公共服务   

深入推进“放管服”改革，执行省局统一的医保政务服务事项清单，提升经办效率，压缩办理时限，防止新的“堵点”“痛点”问题反弹。加快推进服务事项网上办理，提升服务质量。推进系统行风建设，巩固落实“好差评”制度，健全行风建设长效机制。完善异地就医政策，加快推进跨省异地就医门诊费用直接结算，扩大全市一、二级医疗机构异地联网结算接入比例，提高直接结算率。不断加强长江中游城市群、长株潭一体化、湘赣边界区域合作。加强舆论宣传和信息报送工作，推进政务公开。发挥区县（市）宣传联动作用，合理引导参保群众预期，进一步拓宽医保政策的普及率和覆盖面，提高群众对医保工作的满意度和知晓度，推动医保知识普及更精准、更接地气、更深入民心。