关于进一步完善超支分担机制规范医保基金使用管理的通知

各县区医疗保障局、开发区劳动人事局、高新区人社局：

为进一步加强医保基金使用管理，健全完善总额控制和超支分担激励约束机制，确保医保基金的科学合理使用，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）、《关于进一步规范医保基金总额控制和医保费用支付的通知》（鲁医保发〔2019〕109号）和山东省财政厅等4部门《关于进一步加强基本医保基金预算管理发挥医保基金控费作用的通知》（鲁财社〔2017〕16号）等文件精神，结合我市实际，就进一步完善超支分担机制、规范医保基金使用管理的有关事项通知如下：

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，全力管好用好人民群众的救命钱、救急钱，规范医保基金使用管理，提升医保基金综合使用效能。完善超支分担机制，强化激励约束效能，充分发挥医保基金控费作用，有效遏制医疗费用的不合理增长，有效避免“小病大治”和“过度医疗”，减轻人民群众的看病就医负担，不断提升人民群众医疗保障获得感和满意度。

二、科学合理确定医保基金总额控制指标

（一）医保基金总额控制指标确定原则

1.坚持与医保基金预算相衔接的原则。加强医保基金预算管理，科学合理编制医保基金收支预算。医保基金支出预算是确定总额控制指标的基础和前提，总额控制指标要严格控制在医保基金支出预算内，并预留5%的风险储备金。

2.促进医疗资源合理高效使用的原则。根据定点医疗机构不 同级别、类型、服务数量、服务质量等因素，科学合理确定总额控制指标,做到有增有减，避免不分情况一律按比例逐年增加的现象。指导定点医疗机构建立医保基金使用管理制度，加强对医保基金使用的管理，不断提高医保基金使用绩效。

3.坚持医保基金使用与管理并重的原则。各级医保经办机构对定点医疗机构定额使用情况，定期进行检查指导，发现不合理使用医保基金的，立即督促其改正并做好效果跟踪。

（二）核定医保基金总额控制指标重点考虑的因素

确定定点医疗机构总额控制指标应综合考虑各方面的因素， 重点考虑以下因素：

1.费用等指标因素。包括三年以来住院总人数（次）、住院医保报销总人数（次）、人次人头比及增长率、住院总费用、次均住院医疗费用、次均住院统筹基金支出占比及个人负担占比、平均住院日、服务范围、服务能力、医保基金管理使用情况等。

2.协议履行因素。按照协议条款约定，应扣减总额控制指标 的因素。

3.改革等因素。取消医用耗材加成、集中带量采购降低药品 耗材价格、医保支付方式改革、打击欺诈骗保等因素。

4.定点医疗机构是否有规模性投入（包括：医院规模扩大、新技术新项目开展、大型设备增加等）。年度内存在实际规模投入（投入规模超过1000万元），且已形成实际医疗服务能力的，定额可增加5%量化指标；单纯增加开放床位，每增加100张床位，定额可增加2%量化指标；定点医疗机构是否增加临床重点学科或特色功能中心，增加国家级重点学科或特色功能中心的，定额可增加5%量化指标，增加省级重点学科或特色功能中心的，定额可增加3%量化指标，增加市级重点学科或特色功能中心的，定额可增加2%量化指标。

5.其他因素。本市社会经济发展水平、社会人均医疗费用增长幅度、年度考核结果、物价上涨指数、稽查稽核情况及政策变动等因素。

三、完善医保费用支付制度

（一）实行医保基金收支预算管理制度

1.按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行医保基金年度预算管理制度。年初根据上年度医保基金收支决算情况，结合当年度确定的医疗保险费征缴额及其增减因素，科学编制当年度统筹金和个人账户金收支预算。将当年度统筹金预算总额，按照当地门诊、当地住院、异地就医等项目，分别进行当年度各项目支出预算分配，通过收支预算管理，强化对定点医疗机构付费总额控制。通过建立谈判协商机制、风险分担机制与激励约束机制，合理确定总额控制指标，规范结算管理，完善定点服务，确保医保基金收支平衡。

2.医保经办机构与定点医疗机构进行医保垫付费用结算，根据“总额控制、定额预付、限额结算、年终清算、结余留用、超支分担”的原则，按照医保基金支出管理的规范性、可控制要求，实行统筹金预算管理。加强医疗服务质量监管，建立健全与基本医疗保险制度发展相适应的激励与约束并重的支付制度，不断完善医保基金与定点医疗机构的风险分担制度。

3.对在定点医疗机构发生且符合基本医保基金支付范围的医疗费用，实行统筹金支付总额控制、定额支付预算管理。各定点医疗机构年度医疗费用统筹金支付预算总额应在年初确定，年末结合定点医疗机构实际医疗费用发生情况、服务协议日常执行情况、稽查稽核情况以及年终考核结果等进行年终清算；新增定点医疗机构在首个结算年度内发生的医疗费用，不采用总额控制预算管理，实行按项目付费方式进行结算，从第二个结算年度开始，按照本文件的结算办法规定执行。

4.医保经办机构与定点医疗机构当年预算总额控制指标平均分配到月预算控制额度，由定点医疗机构统筹使用，医保经办机构根据月预算控制额度与定点医疗机构结算；定点医疗机构当年预算总额控制指标下达前，顺延执行上年度月预算控制额度，待新的预算总额控制指标下达后，补足（或扣除）其差额部分；一个医疗年度内，定点医疗机构部分月份医疗费用未达到月预算控制额度，而其它月份超过月预算控制额度的，年终应以每月实际结算额之和与年度总额指标相比较后予以清算。定点医疗机构医疗费用统筹金支付额未超过年度总额控制指标的，先按照基本医保基金支付规定结算，并按照本办法进行清算，其结余总额控制指标按一定的比例结转下年度使用，不影响确定和冲减下年度总额预算控制指标。

（二）实行按月预拨付制度

医保经办机构对定点医疗机构采用按月预付方式结算垫付医疗费用。每月预付金额按不超过月预算控制额度的80%预拨付，15%作为扣除备用金按月结算，5%作为质量保证金年终清算；定点医疗机构每月申请结算的医疗费用在核定的月预算控制额度内，经审核后予以结算。预拨付当月医疗费用时，定点医疗机构必须及时完整报送上月申请结算垫付金材料，否则，不予预付款项。医保经办机构采用全面审核的方式对定点医疗机构报送的上月医疗费用进行审核。

（三）规范医保费用结算制度

月度结算定点医疗机构医保垫付费用拨付时间为次月的月底前；年度清算定点医疗机构医保垫付费用拨付时间为次年的4月底前。医保垫付费用结算（清算）办法及时间，应在医疗保险服务协议中明确，各医保经办机构不得无故拖欠定点医疗机构医保垫付费用。

四、健全完善激励约束机制

按照鲁财社〔2017〕16号要求，在确保医保基金收支平衡的前提下，健全完善激励约束机制，激励定点医疗机构提高医疗服务质量和效率，加强对医疗费用的管控，着力提升医保基金使用效能。

（一）规范结余适当留用、合理超支分担制度

对于定点医疗机构年度实际发生医保垫付费用低于总额控制指标的，结余部分按照50%的比例留给定点医疗机构下一年度使用；对于定点医疗机构年度实际发生医保垫付费用高于总额控制指标的，合理超支部分由医保基金和定点医疗机构分担。

定点医疗机构医保垫付费用超过年度总额控制指标的，指标内的医疗费用按照规定正常结算，超出指标部分由医疗保险经办机构和定点医疗机构按不同比例分担，采用分段累计的方法计算：医保垫付费用超过年度预算总额控制指标5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分别按照超过年度预算总额控制指标部分的40%、30%、20%、10%的比例增加统筹金支付结算额，剩余部分由定点医疗机构承担，统筹金不再予以结算；医保垫付费用超过总额控制指标20%以上的，其超过部分由定点医疗机构全额负担。

超支新增统筹金支付结算额=（实际统筹金应支付额－年度预算总额控制指标）×统筹金应分担的百分比＋......

对定点医疗机构年度医保垫付费用合理超支数额，由定点医疗机构核算后提出申请，说明具体原因，经医保经办机构（可委托具有资质的第三方机构）审核后确认，医保经办机构与定点医疗机构双方签订对账确认单，按照协议确定的分担比例，核定医保基金和定点医疗机构分担资金数额。医保超支分担清算后，定点医疗机构应将超支部分及时销账处理。

（二）切实落实定点医疗机构分担医疗费用财务会计制度

对定点医疗机构超出总额控制指标的合理医疗费用，应由医保基金分担的部分，医保经办机构要按规定及时拨付定点医疗机构；应由定点医疗机构分担的部分，定点医疗机构应按协议规定承担。因分担合理超支费用、违规扣除费用等应由定点医疗机构承担的医疗费用，定点医疗机构应按照相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。定点医疗机构财务会计账务处理应在双方确认其分担资金数额后15个工作日内完成，并将调整账务复印件等证明材料报送医保经办机构确认。对不按照医保服务协议和财务会计制度规定及时处理账务的定点医疗机构，作为违反财务会计制度和医疗保险服务协议处理，下一年度不再执行结余适当留用和合理超支分担政策，对拒不执行协议规定的，暂停结算其医保垫付资金。

五、保障措施

（一）提升医保基金总额控制治理水平

要结合实际，不断提高医保基金总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价指标体系和动态调整机制，健全完善监督、评估、考核等管理措施，研究制定医保基金总额控制管理办法。

（二）加强对医保基金使用的管理

定点医疗机构要健全完善内部控费制度，强化医保基金的内部使用监管，规范诊疗服务行为，积极配合医疗保障部门开展按病种付费、DRG付费等多元复合式医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长；按规定及时向医保经办机构报送医保基金拨付使用情况，同时要按照鲁财社〔2017〕16号文件要求，及时公开医院收支情况、医药价格、 次均门诊及住院费用、主要病种次均费用等信息。

（三）强化医疗保险服务协议管理作用

进一步完善细化医疗保险服务协议内容，将医保总额控制指标、医保基金使用管理考核、激励约束、执行财务会计规定等内容在医疗保险服务协议中予以明确，并强化医保服务协议条款的履行，切实发挥服务协议的管理作用。

菏泽市医疗保障局

2020年4月13日

（信息公开形式：主动公开）

菏泽市医疗保障局办公室           2020年4月13日印发