泉州市医疗保障局关于进一步完善门诊医疗保障工作的通知

　　为深化党史学习教育和“再学习、再调研、再落实”活动，切实开展好“我为群众办实事”实践活动，解决群众反映的医疗费用报销问题，根据国家、省医疗保障制度改革有关工作意见，有效利用医疗卫生资源，减轻参保人员医疗费用负担，提高医保基金运行绩效，经研究，现就进一步完善门诊医疗保障有关工作通知如下： 

　　一、完善择日住院前门诊费用结算工作 

　　2021年医保结算年度起，参加我市基本医保的参保人员，经综合评价符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放疗、化疗疾病，在全市医保定点二级甲等及以上综合医院、三级专科医院和市外医保定点三级甲等及以上医院就医的，可办理择日住院。办理择日住院登记手续后至住院时2周内，在同一定点医疗机构发生的且与本次择日住院治疗直接相关的门诊检查和治疗费用纳入住院费用结算，其中X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）等特殊检查原则上同一部位最多报销1次。 

　　经备案在异地择日住院参保人发生的住院前门诊医疗费用由就诊医院按当地规定纳入本次住院报销。对参保人异地就医发生的择日住院前门诊医疗费用未能实时刷卡结算的，可持相关材料到我市各医保经办服务窗口办理报销，符合规定的门诊费用视同1次住院费用。 

　　二、规范危重病抢救门诊费用结算工作 

　　各定点医疗机构要按照《泉州市医疗保障管理局关于印发基本医保门诊特殊病种和治疗项目管理规定的通知》（泉医保〔2017〕85号）规定，对危重病门诊抢救后在本医院住院的，将符合规定的门诊医疗费用直接纳入当次住院费用结算；对抢救后未住院或未在本医院住院治疗的，要引导参保人办理危重病抢救门诊特殊病种，及时报销医疗费用，切实减轻危重病抢救参保人员门诊医疗费用负担。 

　　三、工作要求 

　　（一）提高认识，落实落细医保政策。各县（市、区）医保分局、市医保中心要提高认识，加强宣传引导，准确解读具体政策和经办服务流程，要按规定做好参保群众门诊医疗保障服务工作，同时，要加强定点医疗机构规范门诊医疗服务管理，将该工作纳入定点医疗机构年度考核内容，确保各项惠民利民医保政策落实到位。 

　　（二）完善措施，切实做好医保服务。市医保中心要完善医保信息系统，提高医疗保障管理和服务水平，要督促定点医疗机构做好院内信息系统改造，优化门（急）诊科室就诊和费用结算流程，做好择日住院前门诊医疗费用以及危重病抢救门诊医疗费用结算服务工作。 

　　（三）加强监管，规范基金合理使用。各县（市、区）医保分局、市医保中心要加强对择日住院前门诊医疗费用以及危重病抢救门诊医疗费用的监督管理，强化医保智能审核系统在门诊费用保障机制方面的应用，加大对定点医疗机构门诊医疗费用的审核力度，确保基金使用合理规范，维护医保基金安全运行。 

　　                         泉州市医疗保障局 

2021年9月8日