滨州市人民政府办公室关于印发滨州市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知

各县(市、区)人民政府,各市属开发区管委会,市政府各部门、各直属事业单位,市属各大企业,各高等院校,中央、省驻滨各单位:

　　《滨州市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

　　滨州市人民政府办公室

　　2022年6月8日

　　(此件公开发布)

滨州市医疗保障事业发展“十四五”规划

　　“十四五”时期,是滨州医疗保障事业发展大有可为的战略机遇期、转型创新的关键攻坚期、突破跃升的黄金发展期。为深入贯彻党中央、国务院和习近平总书记关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,切实发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大作用,推动我市医疗保障事业高质量发展,助力更高水平富强滨州建设,保障人民健康,促进共同富裕,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实〈中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《滨州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》,制定本规划。

　　一、发展基础

　　“十三五”期间,市委、市政府高度重视医疗保障工作,全市医疗保障领域实施了一系列改革举措,推动医疗保障事业取得突破性进展,为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

　　制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。职工医保、城乡居民医保制度体系基本形成并巩固发展。覆盖全民的大病保险制度基本完善。完成了基本医疗保险市级统筹并稳步发展。生育保险与职工基本医疗保险合并实施。职工长期护理保险制度试点覆盖全市。人民群众多元化医疗保障需求得到初步满足。

　　体制机制日益健全。组建了市、县两级医疗保障行政部门,重构了市县乡村医保经办网络,整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责,初步建立起集中统一的医疗保障管理体制。医保药品目录动态调整机制基本形成。定点医药机构协议管理更加规范。医保基金杠杆调控作用初步显现,引导医药机构良性发展的作用明显增强。城乡居民高血压、糖尿病(以下统称“两病”)门诊用药保障机制初步建立。

　　重点改革成效显著。持续深化医保支付方式改革,实施了公立医院居民医保按病种定额付费、民营医疗机构按病种付费、医共体(试点)居民医保基金按人头付费、中医日间病房和中医优势病种付费改革、恶性肿瘤放化疗日间病房等系列改革,有效提升了医保基金使用效益。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成,建立了医疗服务价格动态调整机制。将“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付,医疗保障支持“互联网+医疗”等新模式初步成型。全面落实药品、高值医用耗材集中带量采购,集中招采药品、耗材价格大幅度下降。基金监管制度体系改革持续推进,建立起医疗保障基金监管工作联席会议机制,规范组织开展定点医药机构“双随机、一公开”检查,深入开展医保基金使用专项整治行动,举报奖励机制初步建立,打击欺诈骗保专项治理成效显著,综合监管格局基本形成。

　　基础支撑不断夯实。医疗保障经办管理服务体系初步理顺,建立起独立运行的医保智慧信息平台。实施医保经办服务事项流程再造,政务服务事项实行清单管理,40项经办事项整体申办材料精简65.07%,办理时限压缩76.74%,90%的服务事项实现网办、掌办。843家定点药店、1988家定点医疗机构使用医保电子凭证,254万人激活使用。169家医疗机构实现住院跨省联网结算,实现乡镇全覆盖。26家医院实现门诊慢特病省内联网结算。110家医疗机构实现普通门诊跨省直接结算。服务智能化、适老化程度显著提高。严格落实医保基金预算和收支两条线管理,基金预算和绩效管理持续加强。

　　疫情应对及时有效。新冠肺炎疫情发生后,第一时间出台应急预付措施,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。支持企业复工复产,实施阶段性降低职工医保费率减征职工基本医疗保险费3.1亿元,893家单位缓交医疗保险费6348万元。新冠病毒疫苗接种实行全民免费,合理降低新冠病毒核酸检测价格,有力支持了疫情防控。

　　群众获得感持续增强。“十三五”末全市参加基本医疗保险人数382.99万人,常驻人口参保率巩固在97%以上。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例达到67.51%和87.42%。脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。集中带量采购药品、耗材降价60%以上。完善医保扶贫政策,高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战,实现贫困人员应保尽保,合规医疗费用自付比例控制在10%以内。

　　在肯定成绩的同时,应充分认识到我市医疗保障工作的问题和不足。医疗保障制度碎片化的问题持续存在;职工医保、居民医保筹资、待遇水平不平衡、不充分的矛盾日益突出;医疗保障制度体系尚不完善,重特大疾病保障能力依然不足;居民医保基金存在收不抵支等风险;医疗、医保、医药“三医”联动机制尚未发挥作用,医疗费用居高不下依然是医保治理的重要任务;医保信息化管理水平仍需进一步提升;覆盖市县乡村的医保经办服务网络亟待完善等。

　　二、面临形势

　　(一)发展机遇

　　“十四五”时期是乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年,也是我省全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想,加快推动高质量发展的关键五年。

　　顶层设计不断加强。党中央对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排,持续推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革。

　　改革红利持续释放。山东省开启新时代现代化强省建设新征程,政府职能加快转变,各项改革任务加快实施,医药卫生体制改革不断深化,医疗保障政策和经办管理制度持续完善。高水平富强滨州建设全面启动。黄河流域生态保护和高质量发展、京津冀协同发展等战略机遇叠加凸显,我市进入高质量发展重要“窗口期”。市委、市政府确定“1+11868”工作体系、“12197”工作安排,为我市医疗保障事业发展提供坚强支撑。

　　医疗保障改革共识不断凝聚。市委、市政府高度重视医疗保障事业发展,市第十次党代会提出确保社保、医保、低保水平稳居全省第一方阵的工作目标,医保事业进入发展“黄金期”。

　　(二)挑战因素

　　当前,城镇化、就业方式多样化、人口老龄化加快发展,疾病谱变化影响更加复杂,对完善医疗保障制度政策提出更高要求。

　　医保基金支出压力增大。“十三五”期间,全市基本医保参保人数基本维持平衡,医保参保覆盖面已接近“天花板”,通过扩大参保人数来增加医保基金收入的空间十分有限。随着城镇化进程加快,农村人口向城市聚集,居民医保参保人口呈下降趋势,“一老、一小”将成为居民医保参保人主要构成,居民医保基金收不抵支态势加剧。人口老龄化进一步加剧,职工医保基金支付压力逐年增大。

　　疾病谱变化对医保基金支出影响更加复杂。随着医疗新技术、新项目发展,疾病诊断更加精细,治疗手段更加多样化,更多的医保基金用于罕见病和疑难重症救治,基金支出病种分布占比发生变化,现行支付办法难以适应发展要求。国际环境日趋复杂,新冠肺炎疫情起伏反复,医保基金支付规模难以准确预测。

　　医保基金战略购买作用和对“三医”联动的基础性作用发挥不充分。医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强,医保付费改革引导医疗机构主动控制成本的激励机制和绩效考核机制尚不完善,欺诈骗保等问题依然易发多发。

医疗保障服务支撑体系尚不健全。经办力量相对薄弱,信息化、标准化、规范化管理服务能力有待进一步提升,医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。药品、耗材价格虚高问题仍然是群众就医负担重的重要因素。体现医务人员技术劳务价值的医疗项目价格形成机制有待进一步完善。

　　三、总体要求

　　(一)指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,按照各级关于医疗保障工作的决策部署,立足新发展阶段,完整、准确、全面贯彻新发展理念,构建新发展格局,坚持以人民为中心的发展思想,深入实施健康滨州战略,深化医药卫生体制改革,以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线,以体制机制创新为动力,发挥医保基金战略性购买作用,坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,努力为全市人民提供全方位全周期的医疗保障,实现“民生品质更实”奋斗目标,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原则

　　坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,认真贯彻落实新时代党的医疗保障工作方针、路线、政策,以制度的统一性和规范性为原则,严格落实国家顶层设计和医疗保障制度的刚性约束,健全并完善更加成熟定型的医疗保障制度。

　　坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位,提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障,使改革发展成果更多惠及全体人民,增进民生福祉,促进社会公平,推进共同富裕。

　　坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是,尽力而为、量力而行,把保基本理念贯穿始终,科学合理确定保障范围和标准,纠正过度保障和保障不足问题,提高基金统筹共济能力,防范和化解基金运行风险。

　　坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,统筹谋划,协调推进,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得更大突破。

　　坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强管理服务能力建设,优化定点医药机构管理,健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

　　坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展,形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治,调动各方面积极性,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

　　(三)发展目标

坚持以人民为中心的发展思想,以推动高质量发展和促进共同富裕为主题,以逐步解决医疗保障发展不平衡不充分的问题为目标,进一步加大创新改革发展力度,到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠,各方责任更加均衡,保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应,公共服务更加可及,制度间、人群间差距逐步缩小,医疗保障再分配功能持续强化。

　　建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升,定点医药机构管理更加透明高效,基金监管制度体系更加完善,行政执法更加规范,全社会医保法治观念明显增强。

　　建设安全医保。基金运行更加安全稳健,信息安全管理持续强化,防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立,医疗保障安全网更加密实。

　　建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升,与全国互联互通的医疗保障信息平台全面建成,“互联网+医疗”医保服务不断完善,医保大数据和智能监控全面应用,医保电子凭证普遍推广,就医结算更加便捷。

建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展,医保支付机制更加管用高效,临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖,医疗服务价格及时动态调整,医保基金战略购买作用和在“三医”联动改革中的基础性作用得到充分发挥。

 

　　　展望2035年,基本医疗保障制度更加规范统一,多层次医疗保障体系更加完善,医疗保障公共服务体系更加健全,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,全面实现医疗保障治理体系和治理能力现代化,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

　　四、健全多层次医疗保障制度体系

　　坚持公平适度、稳健运行,持续完善基本医疗保障制度。促进补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善捐赠等协调发展。

　　(一)提升基本医疗保险参保质量

　　依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际,以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式,放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众政府资助参保政策。

　　实施精准参保扩面。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门、单位的数据共享机制,加强数据比对,完善覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询。落实全民参保计划,积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保,避免重复参保,巩固提高参保覆盖率。

　　优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革,提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务,积极发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用,加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作,丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

专栏2　全民参保巩固提升计划

1.拓展参保缴费便民服务渠道。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作,提高参保登记、基数或费款申报、缴费退费、个人查询、转移接续等事项的便利度。 　　2.健全重点群体参保缴费机制。完善大学生、灵活就业人员等特殊人员参保衔接机制及缴费方式,在推广“非接触”缴费基础上,为特殊人员参保缴费提供现金收付通道。全面落实资助困难群体参保缴费政策,实现参保动态精准管理。 　　3.强化基础信息共享机制。利用全国统一医保信息平台,加强数据比对,健全应保未保、重复参保防范机制。加强医保基础数据治理,提升参保质量。 　　4.推进“一件事一次办”。加强部门协作,推行统筹地区社会保险单位登记互认与信息推送共享,实行医保增减员业务与相关部门和单位业务一站式办理。

(二)完善基本医疗保障待遇保障机制

　　促进基本医疗保险公平统一。完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制,基金分别建账、分账核算。巩固基本医疗保险市级统筹,严格执行国家基本医疗保险用药范围,规范医保支付政策确定办法。严格执行医疗保险待遇清单制度,明确基本保障内涵,厘清待遇支付边界,坚持保基本定位,依照市级责任规范政策制定流程。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度,落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度。加强医疗保障待遇清单制度宣传,协调各方支持医疗保障事业发展。

　　合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力,稳定基本医疗保险住院待遇,稳步提高门诊待遇,做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,改革职工基本医疗保险个人账户,合理调整职工医保门诊统筹政策。完

善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策,逐步提高保障水平,到2025年,普通门诊报销额度在“十三五”末基础上提高50%左右。完善基本医保门诊慢特病管理政策,按照省部署统一门诊慢特病病种目录和认定标准,优化认定流程,推动建立更加公平适度的门诊慢特病待遇保障机制,到2025年居民医保门诊慢特病医保支付比例不低于65%。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制,推进“两病”早诊早治、医防融合。

　　规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等制度,衔接基本医保制度,提高广大市民重特大疾病保障能力。

统一规范医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制,对接社会救助数字平台,实现救助对象精准识别。实施分层分类救助,规范救助费用范围,合理确定救助标准,稳步提高年度救助限额。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,协同实施大病专项救治,积极引导慈善等社会力量参与救助保障,强化互联网个人大病求助平台监管,促进医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同,筑牢民生托底保障防线。

专栏3　重大疾病救助工程

1.建立救助对象及时精准识别机制,加强部门协同,做好各类困难群众身份信息共享,及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。 　　2.建立高额医疗费用支出预警机制,依申请落实综合保障政策。 　　3.引导合理医疗,促进有序就医,严控不合理医疗费用。 　　4.完善基本医疗保险政策,夯实医疗救助托底保障,发展商业健康保险,健全引导社会力量参与机制,促进慈善医疗救助发展,规范发展医疗互助,稳步提高重大疾病患者保障水平,合力防范因病致贫返贫风险。

有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果,实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策,确保不发生过度保障。综合施策引导合理诊疗,促进有序就医,降低农村低收入人口看病就医成本,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

　　健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医。按照省部署落实重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用,有序探索对基层医疗机构实施差别化支付政策,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

　　完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障,规范生育医疗费用支付管理。落实医保支持三孩政策,推进生育医疗费用支付方式改革,将职工医保住院分娩纳入按病种付费范围,产前检查按人头支付,控制生育医疗费用不合理增长,降低生育成本,提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。将灵活就业人员生育医疗费纳入职工医保保障范围。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

　　(三)优化基本医疗保障筹资机制

　　完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。执行全省统一的职工医保缴费基准费率。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策,优化个人缴费和政府补助结构,稳步提高居民基本医保筹资水平,财政补助、个人缴费稳定在2:1以内。拓宽医疗救助筹资渠道,鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

　　提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市级统筹,积极推动基本医疗保险省级统筹。完善市级统筹配套政策,夯实分级管理责任,强化就医管理和医疗服务监管。推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。完善与市统筹相适应的管理职能,建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系。根据省统一部署,有条件的情况下探索市以下医疗保障部门垂直管理。

　　提升基金预算管理水平。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理,强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金精算管理,构建收支平衡机制,建立健全基金运行风险评估预警机制,促进基金中长期可持续。

　　(四)鼓励商业健康保险发展

　　鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务,开发中医治未病等保险产品。

更加注重发挥商业医疗保险作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力。

　　完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界,充分发挥商业补充医疗保险在保障民生中的作用,按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”总体思路,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享,推动基本医疗保险与商业医疗保险一窗式受理、一站式办理。

　　加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务,建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节,协同行业监管部门,强化对商业保险机构市场行为的指导和监管。

　　(五)支持医疗互助有序发展

　　更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势,加强制度建设,强化监督管理,规范医疗互助发展。支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动,加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接,依托医疗保障信息平台,推动医疗保障与医疗互助信息共享、一单制结算,充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性,推动科学设计、规范运营,更好减轻职工医疗费用负担,提高服务保障能力。

　　(六)稳步建立长期护理保险制度

　　适应经济发展水平和老龄化发展趋势,协同促进长期照护服务体系建设。突出做好职工长期护理保险试点工作,保障范围覆盖重度失能人员、重度失智人员。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主,形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。严格执行国家长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法。探索建立长期护理保险基本保障项目,合理调整待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴

等政策的衔接。完善管理服务机制,引入社会力量参与长期护理保险经办服务,健全长期护理保险经办服务体系。开展职工长期护理保险居家护理康复辅助器具租赁试点,扩大职工长期护理保险保障范围,提升居家护理人员康养水平。加强对护理服务机构和从业人员的业务培训、协议管理和监督稽核,提升长期护理保险服务能力。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。积极探索建立城乡居民长期护理保险,力争2025年实现全覆盖。

　　五、优化医疗保障协同治理体系

　　发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能,促进医疗保障与医疗服务体系良性互动,使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

　　(一)持续优化医疗保障支付机制

　　完善医保药品目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录,按照省统一部署完成省级增补药品消化,规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂的使用和医保支付管理。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点,逐步推

动药品目录管理和支付标准相衔接。加强药品目录落地情况监测,完善国家谈判药品供应“双通道”保障机制,提高医保药品可及性。

　　落实医用耗材准入管理。落实国家和省医用耗材医保支付标准政策,将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围,引导规范医疗服务行为,促进医用耗材合理使用。

　　完善医保诊疗项目管理机制。按照国家和省要求,规范医保诊疗项目、医疗服务设施目录,在规范明细、统一内涵的基础上,逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制,促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

持续深化医保支付方式改革。大力推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推进区域医保基金总额预算点数法(DIP)改革,引导医疗机构合理诊疗,提高医保资金使用效能。实施DIP支付方式改革三年行动计划,全面完成DIP支付方式改革任务,基础制度、工作机制、配套政策更加健全完善,专业能力、经办水平、协同程度大幅提升,全市DIP改革方案基本成熟定型,改革成效充分彰显。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医共体试点医保支付政策。深化门诊支付方式改革,规范门诊付费基本单元,逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式,引导合理就医,促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式,规范“中医日间病房”诊疗模式,扩大中医优势病种,鼓励实行中西医同病同效同价,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。探索建立合理日间手术医保支付方式。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。

专栏4　　全市DIP支付方式改革三年行动计划

1.2022年。实现DIP付费医疗机构全覆盖,对30个基础病种实行同病同价同分值计费,不受医疗机构权重系数调节,促进分级诊疗。合理调整中医医疗机构权重系数和病种分值,支持中医药发展。探索实施定点医疗机构DIP绩效考核,考核结果与实际付费直接挂钩。DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出的50%。 　　2.2023年。基础病种不少于40个。优化完善中医优势病种病种分值。进一步完善定点医疗机构DIP绩效考核办法。DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出的60%以上。 　　3.2024年。基础病种不少于50个。中医医疗机构DIP付费办法基本成熟。定点医疗机构DIP绩效考核办法基本定型。DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出的70%以上,全市DIP改革方案基本成熟定型。

　

专栏5多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向

1.医保基金总额预算管理。试点开展医保基金总额预算和点数法相结合(DIP)的管理模式,全市医保基金总额预算管理,不对具体的医疗机构实行医保基金总额控制。 　　2.按病种付费。重点推进按病种分值(DIP)付费,推进完善技术规范和病种库,加强基础数据测算和质量监控,不断提高付费精准度。 　　3.按床日付费。对精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。 　　4.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法,探索糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费,加强慢性病管理。 　　5.按项目付费。对不宜打包的复杂病例和门诊费用按项目付费。 　　6.符合中医药特点的医保支付方式。推广中医优势病种按病种定额付费,合理确定付费标准,充分体现中医药服务价值。探索中医日间病房诊疗模式,支持中医门诊优势作用发挥。

 

　　健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则,统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、市内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制。结合DIP改革,落实医保基金对定点医疗机构预付制,提高医保基金使用绩效。

　　加强医保定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。优化定点管理流程,扩大定点覆盖面,将符合条件的基层医药机构及时纳入医保定点范围。加强考核监督,建立并不断完善定点医药机构绩效考核办法,制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法,推动定点管理与医疗质量、协议履行、基金结算相挂钩。

　　(二)改革完善医药价格形成机制

　　贯彻落实药品和医用耗材集中带量采购制度。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。建立医保基金与医药企业直接结

算机制,按照全省统一部署,先行对国家和省集中带量采购的药品、医用耗材货款直接结算,逐步扩大品种范围,2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。2025年实现带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上。

完善药品和医用耗材价格治理机制。建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制,推进交易价格信息共享,借助信息化手段实施医药价格监测,开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用,灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具,对药品、医用耗材价格实行常态化监管,坚持质量优先、价格合理原则,遏制药品、医用耗材价格虚高。

专栏6　医药价格监测机制

1.完善监测体系。强化监测制度保障,注重普遍监测和深度监测相结合,开展多维度、多主体的连续监测。 　　2.扩大监测范围和内容。以公立医院为主,逐步向社会办医疗机构、零售药店延伸。在监测采购价格的同时,向监测服务收费、要素成本等延伸。 　　3.加强医药价格监测能力建设。充实监测力量,增加监测哨点,提升价格监测力量。 4.应用监测信息数据。开展价格分析警示,为相关决策提供支撑。公布价格信息,服务相关部门和社会。

　完善医疗服务价格形成机制。加强医疗服务价格宏观管理,完善定调价规则,改革优化定调价程序,探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。完善公立医疗机构价格监测,编制医疗服务价格指数,探索建立灵敏有度的动态调整机制,发挥价格合理补偿功能,稳定调价预期。简化新增医疗服务价格申报流程,加快受理审核,促进医疗技术创新发展和临床应用。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套,提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理,保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。

　　(三)加快健全医保基金监管体制机制

　　完善综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点,建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通,促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。健全医保基金监管执法体系,加强执法稽核人员配备,推动建立市、县两级医保基金稽核队伍。

　　建立健全监督检查制度。建立并完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度,规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程,确保公开、公平、公正。加强案件查办、法制审核工作,配置执法车辆、执法设备,加强执法档案管理,持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。全面实行“双随机一公开”检查制度,完善部门联动机制,开展联合检查,形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,提升监管的专业性、精准性、效益性。

全面建立医保智能监控制度。建成全市统一的定点医药机构医保智能监控系统,推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段,加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。2022年完成医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接,加强定点医药机构医药费用监测,定期分析医疗机构医药费用和财务收支结构,实现基金监管从人工抽单审核向大数据事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。积极探索将按病种分值付费、“互联网+医疗健康”、长期护理保险等纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖。

专栏7　医保基金监管能力提升工程

1.医保监控智能化。以智能监管子系统为依托,应用大数据手段,实施全方位、全环节、全流程、无死角监控。开展药品、医用耗材进销存实时监控,推广视频监控、生物特征识别等技术应用,将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。 　　2.监控规则标准化。完善基础信息标准库、临床指南等医学知识库、智能监控规则库,加快智能监管子系统落地应用。 　　3.执法检查规范化。健全日常监管工作机制,每年对两定机构开展现场检查。加强执法人员配备,强化执法技术手段,开展监督检查能力培训,推进监管队伍专业化、规范化建设。 　　4.飞行检查常态化。按照全省部署,积极落实飞行检查。 　　5.社会监督多元化。健全信息披露制度,畅通优化电话、网站、微信等举报渠道,完善举报奖励机制,对查实的实名举报予以奖励。动员社会力量参与监管,强化社会监督员队伍建设。

 建立医疗保障信用管理体系。分类建立定点医药机构、医保医师(药师、护师)和参保人员的医保信用管理制度,建立失信约谈制度,强化守信激励、失信约束,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上,根据信用等级高低,对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结果为依据,按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规开展失信联合惩戒。

　　完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管,协同构建基金安全防线,促进形成社会监督的良好态势,实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。完善医保基金社会监督员制度,强化社会监督。健全欺诈骗保行为举报投诉奖励机制,完善奖励政策和奖励标准。建立医保基金监管曝光台,公开曝光重大典型案例。健全信息披露制度,依法依规向社会公开定点医药机构人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况,接受社会监督。

　　加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制,保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范职工医保个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告,对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析,推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡,有效防范和化解医保基金运行风险。建立基金运行风险监测指标体系,加强基金运行分析和风险预警,防范基金运行风险。2025年前建立基于管理信息系统精算分析模型,构建收支平衡长效机制。

　　加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制,建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系,科学评价医疗保障基金管理效能,强化基金运行监控、评价和结果运用。

　　健全完善医保协议管理。简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序,制定并定期修订医疗保障服务协议范本,加强事中事后监管。引入区块链技术,自主开发定点医药机构协议管理系统,将定点医药机构协议签订、变更、执行、考核等信息上链,记录定点医药机构客观行为数据,为构建以信用为基础的新型监管机制提供支撑。探索建立健全跨区域就医协议管理机制。

　　(四)协同建设高效的医药服务供给体系

　　支持优化提升医疗卫生服务体系。发挥医保基金战略购买作用,促进医疗资源优化配置,支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构,支持紧密型县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设,支持社会办医疗机构规范发展,加强分级诊疗体系建设,推进基层医疗卫生机构发展,促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。支持护理、儿科、老年医学科、精神心理科、康复等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策,推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展,促进人工智能等新技术的合理运用。

　　提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管,协同推进药品、医用耗材追溯监管,保证药品安全。建立短缺药品监测预警机制,做好短缺药品保供稳价。建立药品使用监测机制,落实医保谈判药品使用政策,引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。分步落实医疗器械唯一标识制度,拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、医疗保障等领域的衔接应用。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,依托医疗保障信息平台,支持电子处方流转。发挥执业药师作用,支持零售药店向患者提供药品保障。

　　强化协商共治机制。健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品生产流通企业等参加的协商机制,构建多方利益协调的新格局,推动政策制定更加精准高效。

　　六、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

　　聚焦群众就医和医保需求,深入推进“放管服”改革,补短板、堵漏洞、强弱项,着力健全经办管理服务体系,提升医疗保障基础支撑能力,不断增强服务效能。

　　(一)健全医疗保障公共服务体系

　　加强经办管理服务体系建设。建立规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。市、县两级建设标准化的医保经办服务窗口,统一经办规程,规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限,推进标准化窗口和示范点建设,医保经办窗口达到省级示范窗口准,2022年全部达标。推进医保服务下沉医院端,在公立医院和符合条件的民营医院设立医保服务站,将门诊慢特病办理、新生儿参保登记指导等全部下沉到医院办理。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心及医疗机构等服务平台延伸,配备工作设施,将所需经费纳入财政预算,补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板,提高医疗保障经办管理服务可及性。医保便民服务站点覆盖到所有的村(社区),依托全市“全科大网格”,赋予网格员为辖区行动不便群众提供门诊慢特病、手工报销帮办代办职责,实现医保便民服务站点全覆盖。统一规范乡镇(街道)、村(社区)等医保服务站点服务内容清单、服务标准规范,实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设,提升医保政策执行水平。深化医疗保障系统行风建设,健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内部控制制度体系,加强稽核内控机构建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制,提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫生健康、市场监管、银保监等部门的衔接。

　　提升医疗保障公共管理服务质量。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路,为参保群众提供优质服务,推进医保经办业务“网上办”“掌上办”,健全多种形式的医疗保障公共管理服务。将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台,实现高频服务事项“跨省通办”,提高运行效率和服务质量。深入实施流程再造,统一规范经办规程,积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算,打造医保服务品牌。实现医疗保障热线服务与“12345政务服务便民热线”相衔接,探索实施“视频办”。健全政务服务“好差评”制度,建立并落实与医疗保障发展相适应的政务服务评价和结果应用机制。

专栏8　医疗保障政务服务提升工程

1.落实医疗保障经办服务标准体系。按照山东省统一部署要求,全面落实山东省医疗保障系列地方标准,指导滨城区完成《社区医疗保障经办服务通则》的制定工作。 　　2.推进医保政务服务跨省通办。实现医保电子凭证申领、医保参保信息变更、城乡居民参保登记、医保关系转移接续、异地就医结算备案、生育保险待遇核定与支付、医保定点医疗机构基础信息变更等7项事项“跨省通办”。 　　3.提升医疗保障适老服务水平。合理布局服务窗口,优化完善无障碍设施,保留传统服务方式,配备引导人员,提供咨询、指引、帮办代办等服务,优化网上办事流程,提供更多智能化适老服务,满足老年人等特殊群体多样化需求。 　　4.优化医保咨询服务。依托12345政务服务便民热线,开展融医保政策和经办业务咨询、举报投诉、回访评价等功能于一体的电话咨询服务,统一管理模式、统一服务标准、统一制度规则,为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。 　　5.加强医疗保障系统行风建设。建立“好差评”结果及整改情况通报制度,开展全市医疗保障系统行风建设专项评价和奖惩考核。 6.大力推进医保经办服务向医疗机构和基层下沉。医保便民服务站点覆盖所有基层便民服务中心和公立医院、政府办基层医疗卫生机构、一体化管理村卫生室,到所有的村(社区)。依托全市全科大网格,发挥“网格员”作用,为辖区群众提供医保服务。

完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系,优化异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制,完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责,确保基金安全和信息安全。积极推进门诊费用跨省直接结算、异地就医备案自助办理、省内异地就医门诊统筹直接结算等工作,加强宣传引导,努力提高联网直接结算率。推进省内定点医疗机构和零售药店实现“一卡通行”。探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与全市政务服务、网上政务服务平台衔接,鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设,发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用,加强定点医疗机构医保精细化管理,提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

　　(二)强化医保法治建设

　　深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》,规范医疗保障行政执法。完善权责清单、执法事项清单、服务清单,规范行政处罚程序规定,规范执法文书样式、行政执法指引,约束行政执法自由裁量权。规范执法行为,改进执法方式,加强执法监督,全面落实医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制。

　　(三)推动安全发展

　　强化基金管理。全面实施基金运行监控,提高基金管理水平,防范系统性风险,促进基金运行平衡。全面开展基金运行评价,压实管理责任。

　　确保数据安全。制定医疗保障数据安全管理办法,规范数据管理和应用,依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设,维护信息平台运行安全。健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

　　加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点,建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制,及时发现并有效防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。强化责任追究,促进内控机制有效运行。

　　(四)推动智慧医保、数字医保发展

　　高标准建设医疗保障信息平台。建设统一、高效、兼容、便捷、安全的市级医疗保障信息平台,对接上线国家信息平台运行。2022年配合省医保局建成全省医疗保障信息平台,全面实现业务、数据省级集中。探索建立医疗保障部门与卫生健康、市场监管等部门信息共享机制。积极推进医保骨干网络建设,建立纵向医保骨干网络,实现定点医药机构全覆盖。

　　构建“互联网+”综合保障服务体系。加快推进市级平台数字赋能,推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。完善“互联网+医疗”医保服务定点协议管理,健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为,形成比较完善的“互联网+医疗”医保政策体系、服务体系和评价体系。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式,开展线上复诊、续方、处方流转、医保支付、线下取药、送药上门等全链条医保服务。推动智慧中药房建设,促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

　　深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率,实现定点药店全覆盖,2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖,2025年全市参保群众激活率不低于80%。积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用,推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力,开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用,解决部分老年人在就医购药过程中不会上网、不会使用智能手机的问题,切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理,推进医保基金支付安全环境建设,实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。

　　推动数据应用创新。加快医保数据治理,加强数据标准化、元数据和主数据管理工作,定期评估数据治理能力成熟度。加强医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用,完善部门数据协同共享机制,探索多维度数据校验,提升精细化治理水平。建设完善医保智能监控调度分析平台,围绕宏观决策、政策仿真、公共服务和风险防控等主题,强化业务场景数据建模,挖掘数据价值,加强大数据开发,突出应用导向,为基层医保部门、医疗机构赋能,为科学决策、精细治理提供数据支撑。构建医保区块链平台,推进物联网技术在医保信息平台的应用,推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。

　　加强网络安全管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》,落实网络安全工作责任制,健全完善网络安全制度规定,加强医保信息系统、数据等安全管理,建设网络安全综合管控平台,持续开展网络安全动态预警监测和风险评估,建立常态化网络安全检查和应急演练工作机制,提升安全防范和处置能力。研究制定《滨州市医疗保障数据管理使用办法》,规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

　　七、做好规划实施

　　(一)健全实施机制

　　衔接国家和省医疗保障规划,做好规划重点任务分解,明确责任主体、实施时间表和路线图,提升规划实施效能。建立健全规划实施机制,定期组织开展规划实施评估,监测重点任务进展、主要指标完成情况,及时完善优化政策,确保各项改革任务落地见效,推动改革发展成果更多、更公平惠及全市人民。

　　(二)强化能力建设

　　加强医疗保障人才队伍建设,培养高素质专业化人才,与高等院校、科研院所等开展合作,加强智库建设和人才支撑。实施医疗保障干部全员培训,开展多种形式挂职交流。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制,加大对先进单位和个人表彰力度。

　　(三)营造良好氛围

　　坚持正确的舆论导向,主动做好医疗保障规划的宣传解读,组织开展政策培训和指导。做好政府信息公开和新闻发布,及时准确发布权威信息,引导社会舆论,增进各方共识。开展多种形式的医保普法宣传活动,增强全社会医保法治意识,提高政策知晓度,营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围,为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

　滨州市人民政府办公室

2022年6月8日印发