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各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：
现将《宿迁市2022年度医保基金监督检查工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
宿迁市医疗保障局
2022年2月14日
宿迁市2022年度医保基金监督检查工作方案
为做好2022年度全市医保基金监督检查工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，结合国家、省医疗保障局关于基金监督检查工作相关要求，制定宿迁市2022年度基金监督工作方案如下：
一、开展双随机检查
按照检查对象类型，对全市范围内的定点机构组织开展双随机现场检查，检查对象类型分为三大类别，分别为定点零售药店、定点门诊医疗机构、具备住院资格的定点医疗机构。
1.定点零售药店。分为普通定点零售药店和门慢门特双通道定点零售药店。
（1）普通定点零售药店。各县区医疗保障局对属地每个乡镇、街道随机抽取1-2家普通定点零售药店开展现场检查，其中县区政府驻地随机抽取4-5家普通定点零售药店开展现场检查。市医疗保障局对各县区普通定点零售药店随机抽取1-2家开展现场检查，对经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区属地的每个乡镇、街道随机抽取1-2家开展现场检查。
（2）门慢门特定点零售药店。各县区医疗保障局对属地门慢门特双通道定点零售药店随机抽取50%开展现场检查。市医疗保障局对各县区门慢门特双通道定点零售药店各随机抽取1-2家开展现场检查。
2.定点门诊医疗机构。各县区医疗保障局对属地每个乡镇、街道随机抽取1-2家定点门诊医疗机构开展现场检查，其中县区政府驻地随机抽取4-5家定点门诊医疗机构开展现场检查。市医疗保障局对各县区定点门诊医疗机构各随机抽取1-2家开展现场检查，对经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区属地的每个乡镇、街道各随机抽取1-2家开展现场检查。
3.住院医疗机构。分为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构。
（1）一级医疗机构。各县区医疗保障局对属地一级医疗机构随机抽取4-5家开展检查，市医疗保障局对各县区以及经济技术开发区、湖滨新区和洋河新区一级医疗机构各随机抽取1家开展现场检查。
（2）二、三级医疗机构。各县区医疗保障局对属地二、三级医疗机构随机抽取1家开展现场检查。市医疗保障局对全市范围内的二、三级医疗机构随机抽取1家开展现场检查。
二、开展专项检查
对医养结合机构、村居卫生室、康复专科医院、精神专科医院（含综合医院精神专科）2021年度医疗保障基金使用情况分别开展专项检查。
1.医养结合机构。各县区医疗保障局要对属地医养结合机构开展专项检查。市医疗保障局对市经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区医养结合机构开展专项检查。
2.村居卫生室。对属地村居卫生室，各县区医疗保障局要组织开展专项检查，市医疗保障局对市经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区范围内的村居卫生室组织开展专项检查，各地要实现对属地村居卫生室稽核检查全覆盖。
3.康复专科医院。市医疗保障局组织，各县区医疗保障局共同参与，对全市范围内的康复专科医院开展专项检查。
4.精神专科医院。市医疗保障局组织，各县区医疗保障局共同参与，对全市范围内的其他精神专科医院（含综合医院的精神专科）开展专项检查，2021年度已经省局飞行检查过的宿迁市第三医院、沭阳脑科医院除外。
三、开展突击检查
对定点零售药店、定点门诊医疗机构、一级定点医疗机构以及部分二级医疗机构，组织开展突击检查。各县区医疗保障局每季度对定点零售药店、定点门诊医疗机构以及一级定点医疗机构三种类型的定点机构要达到各突击检查1家以上。市医疗保障局每年对每个县区定点机构突击检查1家以上，对市经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区范围内的定点机构每季度每种类型突击检查1家以上。
四、开展信访案件调查
对于通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现的违法违规个案线索，全市医疗保障部门立即实施检查处置，不受前述双随机检查、专项检查范围限制，并可以与突击检查相结合。市医疗保障局可以根据情形将相关案件交由不同属地的县区医疗保障局办理，也可以由市医疗保障局直接办理。
五、开展医保经办工作检查
市医疗保障局组织开展1次对全市经办工作的检查，通过检查提升全市经办机构工作水平，强化经办机构内控机制，规范医保经办业务。
六、做好省医疗保障局各项交办检查工作
根据省医疗保障局工作要求，做好各项交办检查工作。
