各县、市、区人民政府,阜阳经开区、阜合现代产业园区管委会,市政府各部门、各直属机构:
经市委、市政府同意,现将《阜阳市医疗保障基金监管长效机制》印发给你们,请认真贯彻执行。
阜阳市人民政府办公室
2021年6月8日
阜阳市医疗保障基金监管长效机制
为严守医保基金安全红线,堵塞医保基金使用监督管理漏洞,深刻汲取太和县部分定点医疗机构骗保问题教训,切实加强我市医保基金监管工作,深度净化制度运行环境,全面提升医保治理能力和水平,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),结合我市实际,制定本机制。
一、总体要求
深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作指示批示精神,认真贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》,按照省委、省政府工作部署,积极推进医保基金监管制度改革,加快形成以法治为保障,以信用管理为基础,以多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,构建全过程、全周期、全链条的监管机制。注重综合治理、标本兼治、源头防范,严厉打击欺诈骗保行为,强力纠治医疗乱象,切实规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为,提高医保基金使用效率,不断增强人民群众的获得感和满意度。
二、建立完善七项机制
(一)监督检查机制
建立和完善多形式日常监督检查制度,推行“双随机、一公开”监管机制,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务。
1.强化多形式检查。综合运用日常巡查、专项检查、交叉互查、病历评查、联合检查、聘请第三方检查等方式,持续发力、全面覆盖,提高检查实效,确保查深查透查细。
2.严格协议管理。医疗保障部门要认真贯彻落实国家医保局“两定机构”定点管理暂行办法,充分发挥协议管理的重要作用,进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。健全定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制,增强服务协议约束力。
3.实施驻点监督。建立紧密型县域医共体驻点监督制度,由县级医疗保障部门向紧密型医共体牵头单位派驻人员,督促指导医共体牵头医院严格执行医保政策和合理使用医保基金,确保基金安全,提高基金使用效益。
4.加强对经办机构的监管。加强医疗保障经办机构行风建设,强化对医疗保障经办全业务、全流程的监管。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。
(二)智能监控机制
加快推进医保标准化和信息化建设,加强部门间信息交换和共享,建立完善医疗保障智能监控系统,加强大数据应用,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
1.建立智能监控系统。医保部门要针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变。推进生物特征识别、人工智能、大数据分析等新技术应用,加强医疗行为真实性监管。在就医、检查、住院、购药等场景对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控,实现诊疗数据和服务影像的实时比对,有效收集和锁定违规证据,逐步从稽核人员现场查验转变为以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管,提升监管精准化、智能化水平。
2.建立信息平台。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设要求,构建全市统一的医疗保障信息平台,对全市医保信息化资源进行统一管理,实现医保管理标准化、智能化、科学化。建设医保监控系统,实现医保数据“一屏全控”。
3.加强重点监测。对经大数据筛查出的同一时间地点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息,根据实际应用场景予以重点监控,进行实时比对、实时预警。
(三)信用监管机制
建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和激励惩戒制度,逐步建立科学、规范、可操作的基金监管信用评价指标体系。
1.健全信用监管制度。以定点医药机构、医保医师、参保人等为信用主体,探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系,明确评估内容、评估指标、扣分标准和信用等级分类管理措施。完善定点医药机构信用档案。科学确定定点医药机构信用等级,对不同信用等级的定点医药机构,实行差别化的监管措施。
2.建立“黑名单”制度。对被确认为欺诈骗保的定点医药机构法定代表人、股东、实际控制人和医保医(药)师及参保人等,应纳入欺诈骗保失信行为人“黑名单”。被列入“黑名单”的定点医药机构和人员,由市、县两级医疗保障部门通过政府门户网站、新闻媒体等平台公布。
3.强化信用评价结果运用。做好信用信息社会公示,及时将定点医药机构医保信用积分及信用等级评价结果在社会信用信息平台公布。加强医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、发展改革等部门的协作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒,引导各类信用主体自觉遵规守法。
(四)医疗保障基金综合监管机制
建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通,建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。
1.明确部门职责。建立医疗保障基金监管工作联席会议制度。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为,对移送的涉嫌违法犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。
2.加大惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,依法严惩欺诈骗保的单位和个人。医疗保障部门要强化行政执法。积极发挥行政执法部门联动作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。
3.强化医保基金管理。要加强医保基金预算绩效管理,有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。财政、税务部门要加强对医保定点医药机构财务会计制度、税务、发票等信息的管理,督促医保定点医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度,加大医药行业企业涉税举报案件管理和查处力度,依法查处税务、发票和财务会计违规行为。
4.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。建立由医学、信息、财务、审计、统计等组成的医疗保障基金监管专家库,协助开展对定点医药机构进行检查、抽查和案件查办中的数据比对、财务审计和病历分析等。完善政府购买服务机制,强化考核评价机制,形成激励与约束并举的工作格局。
(五)医药卫生行业综合监管机制
有关部门和单位要按照“谁许可谁负责,谁主管谁监管”的原则,依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。
1.强化医疗乱象专项整治。卫生健康部门要加大力度整治和规范医疗乱象,严肃查处不合理诊疗、过度治疗等违规行为,严禁给医务人员设定创收指标;促进临床效果好、成本低的新技术在诊疗服务项目中的运用;对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员,依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处医保定点医药机构虚假宣传、违法广告、价格违法行为以及其他与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。积极探索开展医药卫生领域联合执法检查,实现“进一次门、查多项事”,防止重复检查、多头检查。
2.强化财务审查。卫生健康部门会同相关部门加强对定点医疗机构的财务检查、财务审计工作,每年对定点医疗机构的财务进行专门审计、审查,并将审查出的涉案线索移交相关部门处理。
3.强化“三医”联动。推进支付方式改革,积极推进DIP支付方式国家级改革试点。逐步建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系,普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式。深化药品耗材供应改革,贯彻落实国家和省药品耗材集中带量采购政策,对未纳入国家、省组织集中采购和使用的药品探索开展带量、带预算采购。加强基本药物的配备使用管理,强化基本药物的主导地位。推深做实分级诊疗,健全医疗服务价格形成机制,合理制定和调整医疗服务价格,对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。
4.加强行业自律。积极引导鼓励医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实履行自我管理主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制,加强自我规范和自我约束,自觉接受医保监管和社会监督。
(六)社会监督机制
鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
1.建立信息公示制度。医保经办机构定期向社会公告基金收支和收益情况,接受社会监督。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。主动曝光典型案例,定期发布打击欺诈骗保进展和成效,回应社会关切。
2.建立医保基金社会监督员制度。邀请人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督,构建基金安全防线,形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。
3.完善投诉举报奖励制度。医疗保障、财政部门要结合实际修改完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则,明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等,举报奖励资金纳入同级财政预算。对举报线索查证属实的,及时足额兑现奖励资金。同时做好对举报人的保密工作。
4.畅通举报投诉途径。在政府网站、微信公众号、官方微博、公共服务平台等开通举报专栏、设立举报电话,广泛收集线索、拓宽社会监督渠道。制定投诉举报线索办理流程,明确受理、督办、反馈等工作要求,安排专人负责,建立工作台账,加强跟踪督办,保证办理质量,并做好及时向举报人反馈工作。
(七)督导考核机制
建立层级督导、联合督导、信息报告制度,强化结果运用,夯实责任,纳入考核管理。
1.实施县市区督导。县市区政府分管负责同志负责组织本辖区定点医药机构的基金监管督导工作,医疗保障、卫生健康等相关部门联合开展对辖区定点医药机构的全面督导。督导原则上每季度开展一次。对督导不深入,敷衍了事或有案不查、查而不处导致基金遭受损失的,严肃追究相关人员责任。
2.实施市级督导。市医疗保障、卫生健康等部门定期对县市区医保基金监管工作和定点医药机构进行督导检查,重点抽查问题较多、群众反映强烈和举报线索集中的定点医药机构。督导结果及时向县市区政府通报,并要求县市区政府对违法违规案件进行查处,限时上报查处结果,并以适当形式向社会公开。
3.强化考核管理。每次督导结束后,相关业务部门要书面向同级政府报告督导检查情况。要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核内容,督促各级各有关部门切实落实监管职责,确保工作实效。
三、保障措施
(一)提升政治站位。要深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神,认真落实省委、省政府工作部署要求,把保障医保基金安全运行作为一项重要政治任务,在查找漏洞、找准“病灶”基础上,着力补齐短板、织密网络、健全机制,做到常抓常严、利剑高悬。
(二)压紧压实责任。成立市医疗保障基金监管工作领导小组,由市政府分管负责同志任组长,市医疗保障、卫生健康、市场监管等部门负责同志及各县市区政府分管负责同志为成员,切实加强对医保基金监管工作的组织领导,定期召开专题会议,分析研判形势,制定出台相应对策措施。各县市区政府也要成立相应组织,明确分工,细化责任,加强对有关部门和单位、医保定点医药机构及有关工作人员的监督,强化责任追溯和执纪问责,切实落实落细医保基金监管工作各项责任。
(三)加大监管力度。加强市、县医疗保障基金安全监管机构建设,配齐配强监管力量,明确各层级医保行政监管的职责范围,理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系。加大对医保基金监管人员的培训力度,提升监管人员综合素质和履职能力。加强各级财政资金投入,保障基金监管工作必需的经费、执法车辆和相关设备。探索通过派驻人员等方式,将医保日常监管与服务触角向基层延伸。
(四)强化宣传引导。利用各种渠道加大《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规政策的宣传,提升社会知晓率,构建全社会共同维护医保基金安全的氛围。加强对维护医保基金安全方面好的做法、经验的宣传推介,形成正向舆论氛围和打击欺诈骗保、维护医保基金安全的强大声势。
附件:1.阜阳市医疗保障基金监管工作领导小组成员名单
2.阜阳市医疗保障基金监管长效机制责任清单
附件1
阜阳市医疗保障基金监管工作领导小组成员名单
组 长:黄 珍 市政府副市长
副组长:朱敬田 市政府副秘书长
吴荣涛 市卫生健康委主任
杨汇汇 市医保局局长
成 员:孙 磊 市中级法院副院长
王 雷 市检察院专职检委会委员
刘 飞 市政府办公室副主任、市扶贫局副局长
崔 巍 市财政局(国资委)副局长(副主任)
刘昌俊 市发展改革委总工程师
宁宇南 市市场监管局总检验师
柳西才 市公安局副局长
赵 伟 市司法局副局长
汪 亚 市民政局二级调研员
余 刚 市人力资源社会保障局三级调研员
陶小杰 市税务局副局长
席元龙 市退役军人局副局长
夏全胜 市审计局副局长
牛 雷 颍州区政府副区长
沙学珍 颍东区政府副区长
李保生 颍泉区政府副区长
闪 旭 太和县政府副县长
于 群 临泉县委常委、常务副县长
岳 岿 颍上县政府副县长
杨世强 阜南县委常委、常务副县长
秦玉超 界首市政府副市长
领导小组办公室设在市医保局,杨汇汇同志兼任办公室主任。
附件2
阜阳市医疗保障基金监管长效机制责任清单
具体任务 | 责任单位 | 配合单位 | 完成时限 | 备注 | |
(一)监督检查机制 | 1.强化多形式检查。制定《阜阳市加强医保基金监管市、县(区)两级联动工作机制》、《阜阳市医疗保障基金监管联动工作机制》,并抓好贯彻落实。 | 市医保局 | 市卫生健康委、市市场监管局、市公安局 | 已完成 | |
2.严格协议管理。制定《阜阳市“两定”医药机构医保定点管理经办规程》,并抓好贯彻落实。 | 市医保局 | 市卫生健康委、市市场监管局 | 5月份 | ||
3.实施驻点监督。制定《全市紧密型县域医共体驻点监督制度》,并抓好贯彻落实。 | 市医保局、各县市区政府 | 市卫生健康委 | 6月份 | ||
4.加强对经办机构监管。印发《关于做好阜阳市医疗保障系统“行风建设提升年”活动工作方案》,强化对各级医保经办机构的日常监管。 | 市医保局 | 已完成 | |||
(二)智能监控机制 | 5.建立智能监控系统。建设智能场景监控系统和医保智能审核系统,运用大数据等技术加强监管。 | 市医保局 | 市数据资源局、市财政局、市卫生健康委 | 12月份 | |
6.建立信息平台。已编制《阜阳市医疗保障信息平台建设项目建议书》,加快系统建设进度。 | 市医保局 | 市数据资源局、市财政局、市公安局 | 12月份 | ||
7.加强重点监测。建设智能场景监控系统和医保智能审核系统。 | 市医保局 | 市卫生健康委 | 12月份 | ||
(三)信用监管机制 | 8.健全信用监管制度。制定《阜阳市医疗保障信用管理(暂行)办法》,落实信用监管措施。 | 市医保局 | 市发展改革委 | 已完成 | |
9.建立“黑名单”制度。建立《阜阳市定点医药机构及相关人员“黑名单”制度》,并抓好组织实施。 | 市医保局 | 市发展改革委 | 7月份 | ||
(三)信用监管机制 | 10.强化信用评价结果运用。制定《阜阳市医保基金监管信用信息公示制度》,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。 | 市医保局 | 市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市发展改革委 | 9月份 | |
(四)医疗保障基金综合监管机制 | 11.明确部门职责。制定并落实《医疗保障基金监管工作联席会议制度》;已制定《阜阳市医疗保障基金监管联动工作机制》《阜阳市加强医保基金监管推进依法行政和规范执法工作若干意见》,发挥综合监管作用。 | 市医保局 | 市医保基金监管工作领导小组成员单位 | 6月份 | |
12.加大惩处力度。制定《阜阳市加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作机制》《阜阳市加强医保基金监管推进依法行政和规范执法工作若干意见》《关于向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的通知》,加强纪法衔接、行刑衔接,做好依法依规从严监管。 | 市医保局 | 市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市检察院、市中级法院、市纪委监委机关 | 已完成 | ||
13.强化医保基金管理。会同财政、税务部门联合印发《阜阳市加强医保基金预算绩效管理办法》,加强医保基金的绩效管理。 | 市医保局 | 市财政局、市税务局、市卫生健康委、市市场监管局 | 7月份 | ||
14.用好第三方力量。建立《阜阳市医保基金监管专家库管理细则》,积极引入第三方力量参与监管。 | 市医保局 | 市审计局、市税务局、市卫生健康委、市市场监管局 | 7月份 | ||
(五)医药卫生行业综合监管机制 | 15.强化医疗乱象专项整治。认真执行《关于印发强化医疗卫生行业综合监管专项行动实施方案的通知》《阜阳市医疗乱象专项整治行动实施方案》《阜阳市医疗保障基金监管联动工作机制》《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》《关于向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的通知》,强力纠治行业乱象。 | 市卫生健康委 | 市医保局、市市场监管局、市公安局、市纪委监委机关 | 已完成 | |
16.强化财务审查。开展市直公立医院财务审计。 | 市卫生健康委 | 市审计局、市医保局、市市场监管局 | 长期 坚持 | ||
17.强化“三医”联动。认真落实《市医疗保障局 市卫生健康委员会市财政局关于印发阜阳市基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案的通知》《阜阳市公立医疗机构药品采购目录管理暂行办法》《建立落实国家组织药品集中采购和使用协调机制》《阜阳市加强国家组织药品集中采购和使用试点扩围中选药品采购周转金预付管理工作暂行办法》《阜阳市医疗保障局 阜阳市财政局贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保基金结余留用政策管理办法》《阜阳市医疗服务项目价格目录》《新增医疗服务项目试行价格申报指南(试行)》《新开展医疗服务项目试行价格申报指南(试行)》等要求;制定《阜阳市公立医疗机构制定新增(新开展)医疗服务试行价格暂行规定》,深化医保支付方式改革,落实药品耗材集采政策、医药服务和价格政策。落实《关于印发阜阳市医改近期重点工作安排的通知》要求。 | 市医保局、 市卫生健康委 | 市财政局、市市场监管局、市公管局、市数据资源局 | 9月份 | ||
(五)医药卫生行业综合监管机制 | 18.加强行业自律。认真执行《阜阳市医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理实施方案(试行)》《阜阳市建立现代医院管理制度实施方案》《阜阳市强化医疗卫生行业综合监管专项行动实施方案》《阜阳市卫生健康委“四监督一考核”常态化监管机制工作实施方案》《阜阳市“民营医院管理年”活动实施方案》。 | 市卫生健康委 | 市医保局、市市场监管局、市发展改革委 | 5月份 | |
(六)社会监督机制 | 19.建立信息公示制度。制定并执行《医保基金收支定期公示制度》;落实《全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》《重大执法决定法制审核目录清单》《行政执法七项制度》,主动接受社会监督。 | 市医保局 | 市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等 | 6月份 | |
20.建立医保基金社会监督员制度。制定《阜阳市医疗保障社会义务监督员管理办法》,提高监督效能。 | 市医保局 | 市医保基金监管工作领导小组成员单位 | 已完成 | ||
21.完善投诉举报奖励制度。会同市财政局修订《阜阳市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》,增强举报投诉吸引力。 | 市医保局 | 市财政局 | 已完成 | ||
22.畅通举报投诉途径。制定《阜阳市医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则》,抓好举报投诉线索办理。 | 市医保局 | 市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市财政局、市纪委监委机关 | 7月份 | ||
(七)督导考核机制 | 23.实施县市区督导。建立《医保基金监管层级督导制度》《医保基金监管信息报告制度》,并抓好贯彻落实。 | 各县市区政府 | 市医保局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市公安局 | 6月份 | |
(七)督导考核机制 | 24.实施市级督导。建立《阜阳市基金监管联合督导制度》,并抓好贯彻落实。 | 市医保局、市卫生健康委 | 市审计局、市市场监管局、市公安局 | 6月份 | |
25.强化考核管理。建立《阜阳市基金监管激励问责机制》,并抓好贯彻落实。 | 市医保局、市卫生健康委 | 市市场监管局、市审计局、市财政局、市纪委监委机关等 | 6月份 |