钦州市卫生健康委员会关于印发《钦州市民营医疗机构卫生信誉度量化分级评定管理办法》的通知

量化

指标

评分指标

分值

评分标准

得

分

扣分原因

机构

准入

管理

（9分）

1.《医疗机构执业许可证》有效。（※）

2.《医疗机构执业许可证》悬挂显著处。（2分）

3.按照《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。（3分）

4.医疗机构招牌、医疗文书以及科室设置与《医疗机构执业许可证》审批或备案一致。（4分）

※

2

3

4

1.《医疗机构执业许可证》无效的立即责令停止执业活动，并依法处理。

2.未悬挂的扣2分，未悬挂于显著处的扣1分。

3.超出登记范围开展诊疗活动的扣3分。

4.有一项不一致的扣2分，扣完为止。

医护

人员

准入

管理

（8分）

1.建立医护人员技术档案。（2分）

2.医护人员上岗穿戴工作衣帽、佩戴证件上岗。（3分）

3.人员应满足开展《医疗机构执业许可证》核准科目的需要。（3分）

4.无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动。（※）

2

3

3

※

1.未建立医护人员技术档案扣2分；部分建立扣1分。

2.医护人员1人未穿戴工作衣帽、佩戴证件上岗的扣1分，扣完为止；

3.一个核准诊疗科目无卫生技术人员扣3分。

4.使用非卫生技术人员独立从事医疗执业活动的立即责令停止，并依法处理。

医疗

质量

（12分）

1.不具备静脉用药条件开展静脉用药业务的。（※）

2.合理治疗、合理用药，合理使用抗生素、激素。（2分）

3.处方笺等病历资料书写规范并妥善保管；（4分）

4.落实门诊日志并书写规范。（6分）

※

2

4

6

1.不具备静脉用药条件开展静脉用药业务的，责令限期改正，逾期不改正的，依法处理。

2.不合理的扣2分。

3.处方笺等病历资料书写不规范、不按规定妥善保管的扣4分。

4.不落实门诊日志的扣6分，一项书写不规范扣2分，扣完为止。

管理

制度

（4分）

制定相关工作制度和人员岗位职责符合国家卫生健康行政部门医院工作制度与人员岗位职责。（4分）

4

缺一个制度扣0.5分，扣完为止。

医疗

废物

管理

（8分）

1.成立管理组织机构，各项相关制度齐全。（1分）

2.医疗废物分类收集，医疗废物来源、种类、数量记录完整。（1分）

3.暂存处有明显标识，有“六防”设施，有定期清洁消毒记录。（2分）

4.收集人员个人防护，相关人员培训、体检记录。（2分）

5.禁止将医疗废物混入生活垃圾。（1分）

6.有污水处理设施并能正常运行，有消毒效果监测并有记录。（1分）

1

1

2

2

1

1

1.未成立管理组织的扣0.5分，相关制度不健全的扣0.5分。

2.医疗废物未分类收集的扣0.5分，医疗废物来源、种类、数量记录不完整的扣0.5分。

3.暂存处无明显标识的扣0.5分，无警示标识的扣0.5分，“六防”设施不全扣0.5分，无定期清洁消毒记录的扣0.5分。

4.无防护用品的扣0.5分，不落实个人防护的扣0.5分，无相关人员培训记录的扣0.5分，不按规定落实体检的扣0.5分。

5.将医疗废物混入生活垃圾的扣1分。

6.无污水处理设施或不能正常运行的扣1分，没有消毒效果监测并有记录的扣0.5分。

传染病

防治管理

（7分）

1.成立传染病防治组织机构，以文件为准。（1分）

2.有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病疫情登记表，有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象。（3分）

3.发生疫情时落实预检分诊，配备人员、物资。（3分）

1

3

3

1.未成立传染病防治组织机构的扣1分。

2.无传染病防治管理及疫情报告制度扣1分；无传染病疫情登记表或无专人管理扣1分；有瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象的扣1分。

3.发生疫情期间未落实预检分诊2分，不配备相应人员、物资的扣1分。

医院感

染管理

（6分）

1.成立组织机构。（1分）

2.各项制度齐全。（1分）

3.医院重点部位（手术室、治疗室、消毒供应室等）布局、设施及工作流程合理。（4分）

1

1

4

1.未成立组织机构的，扣1分。

2.一项制度不健全的扣0.5分，扣完为止。

3.医院重点部位布局、设施及工作流程不合理各扣1分；一处无消毒记录的扣1分。

母婴

保健

管理

1.非法开展胎儿性别鉴定或终止妊娠手术的。（※）

2.机构“双准入”。（※）

3.人员“双准入”。（※）

※

※

※

1.未经批准擅自开展胎儿性别鉴定或终止妊娠手术的，立即停止执业活动并依法处理。

2.机构未获“双准入”的，立即停止执业活动并依法处理。

3.人员未获“双准入”的，立即停止执业活动并依法处理。

消毒产品

管理

（5分）

1.索证齐全、登记完整、规范。（3分）

2.消毒产品储存符合要求；临床、库房无过期消毒产品。（2分）

3

2

1.未索证的扣2分；索证不齐全、记录不规范的各扣1分。

2.消毒产品储存不符合要求的扣1分；临床、库房发现有过期消毒产品的扣1分。

麻醉和

精神药

品管理

（6分）

1.获得批准。（※）

2.成立了组织机构，各项制度健全。（1分）

3.实行“五专”管理。（5分）

※

1

5

1.未获得批准不得擅自使。

2.未成立组织机构的扣0.5分；制度不健全的扣0.5分。

3.未实行“五专”管理中的“一专”管理的扣1分，扣完为止。

医疗广

告管理

（3分）

1.取得省级卫生健康行政部门《医疗广告证明》发布医疗广告。（2分）

2.发布医疗广告符合有关规定、用语规范。（1分）

2

1

1.未获批准擅自发布医疗广告的扣2分。

2.发布医疗广告不符合相关规定、用语不规范的扣1分。

放射

诊疗

管理

（9分）

1.获得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作并办理诊疗科目登记。（※）

2.《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验；各项管理制度健全。（1分）

3.开展放射诊疗诊断工作的人员，应当具备相应的资格；从事放射诊疗工作的人员佩戴个人剂量计，进行职业健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并建立个人剂量档案、职业健康监护档案和教育培训档案。（4分）

4.按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行监测和检查，应当符合国家相关标准和规定，并在放射诊疗工作场所入口处，设有电离辐射警告标识。（2分）

5.按照规定配置使用个人防护用品。（1分）

6.按照登记的放射诊疗项目从事放射诊疗工作。（1分）

※

1

4

2

1

1

1.未获得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作或未办理诊疗科目登记的立即停止放射诊疗工作并依法处理，取消评级资格。

2.未同时校验的扣0.5分；各项制度不健全的扣0.5分。

3.开展放射诊疗诊断工作的人员，不具备相应的资格的扣1分；从事放射诊疗工作的人员不佩戴个人剂量计扣1分；未进行职业健康体检的扣1分；未定期进行专业及防护知识培训并记录的扣0.5分；未建立个人剂量档案、职业健康监护档案和教育培训档案的扣0.5分；

4.未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行监测和检查的扣1分；在放射诊疗工作场所入口处，未设有电离辐射警告标识的扣1分。

5.未按照规定配置使用个人防护用品扣1分。

6.未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作扣1分。

医疗安全

（3分）

制订医疗质量安全事故报告与预警制度、医疗事故防范预案，及时分析、处理医疗质量安全事故和医疗事故，有应用分析结果及改进工作记录。（3分）

3

无相应制度扣3分。

医保政策及基本药物制度执行情况

（6分）

1.执行国家有关医保政策。（3分）

2.执行国家基本药物制度。（3分）

3

3

1.执行国家有关医保政策不规范的扣1分，违反有关规定受到查处的扣3分。

2.执行国家基本药物制度不规范的扣1分，违反国家基本药物制度受到查处的扣3分。

坚持中西医并重

（4分）

1. 积极参加中医药培训，每年参加学习培训不少于2次。（2分）

2. 开展中医药文化知识宣传和普及活动，每年牵头组织开展文化知识宣传和普及活动不少于2次。（2分）

2

2

1. 参加学习培训，提供参加的通知、现场图片、培训课件等相关证明材料；每少一次扣1分。

2. 开展中医药文化知识宣传和普及活动，提供开展活动的通知、现场活动照片等相关证明材料；每少一次扣1分。

有关

动态

管理

（10分）

1.按时参会，按时报送有关材料。（2分）

2.量化分级评定“等级标牌”悬挂于显著处。（2分）

3.医疗事故。（4分）

4.评定后一年内受到行政处罚情况。（2分）

2

2

4

2

1.开会迟到、早退扣1分，无故缺席的扣2分，不按时报送有关材料的扣1分，扣完为止。

2.未悬挂的扣2分，未悬挂于明显处扣1分。

3.发生医疗事故经鉴定为医疗机构负完全责任的，扣4分，医疗机构负主要责任的扣2分，医疗机构负次要责任的扣1分。

4.评定后医疗机构年内有一次违法行为受到卫生健康行政部门处罚的，必须降低一个等级，且取消评审期内A级评审资格。

合计

（100分）

100

注：1、有关情况说明，此表适用于本市取得《医疗机构执业许可证》的各级各类民营医疗机构；2、“※”是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为D级医疗机构；3、可以合理缺项；4、结论：标化分90分～100分为A级，标化分75分～89分为B级，标化分60分～74分为C级，标化分60分以下的为D级。

医疗机构名称

医疗机构地址

组织机构代码

所有制形式

法定代表人或主要负责人

联系电话

医疗机构执业许可证号

卫生技术人员构成

※

总人数

其中

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

申请评定的等级

（A、B、C、D)

                                            （申请单位印章）

                                    法定代表人或主要负责人签名：                   

                                              年    月    日                                                

评审人员评审意见

                      评审人员签名：                         

                                            年     月    日

县级卫生健康行政部门意见

                                            （盖章）

                                             年     月     日

市级卫生健康行政部门意见

                                             （盖章）

                                             年     月     日