各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险经办处：

现将《延安市医疗保障协议稽核案件办理程序暂行规定》印发你们，请认真遵照执行。

（此件公开）

延安市医疗保障局

2021年5月24日

延安市医疗保障协议稽核案件办理程序

暂行规定

第一章  总则

第一条 为了规范医疗保障协议稽核案件办理程序，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，制定本规定。

第二条 医保经办机构负责办理所属定点医药机构的协议稽核案件。医保经办机构实施协议稽核应当遵循公正、公开原则，对违约案件的处理要做到事实清楚，证据确凿，适用协议条款正确、定性准确、程序合法、文书适用规范。

第三条 医保经办机构应定期向医疗保障行政部门报告医疗保障稽核工作情况。医疗保障行政部门应当对所属医保经办机构实施的协议稽核案件加强监督。

第二章 管辖

第四条 医保经办机构在实施稽核过程中发现异地就医医药机构存在违法违规行为的，报送同级医疗保障行政部门移交就医地医疗保障行政部门处理。发现异地参保人员存在违法违规行为的，报送同级医疗保障行政部门移交参保地医疗保障行政部门处理。

第五条 医保经办机构认为其管辖的协议违约案件存在特殊原因，难以办理的，可报请同级医疗保障行政部门参与共同办理。需要行政处罚的，报同级医疗保障行政部门处理。

对于有重大影响的违约案件，医疗保障行政部门应当参与案件办理。

第三章  启动稽核与调查

第六条 医保经办机构依据管理职责或者通过投诉、举报、日常稽核、智能监控、上级交办等途径发现的违约行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起10个工作日内予以初步核查。初步核查后认为存在违约事实需要查处的，报请本单位负责人决定是否启动稽核。启动稽核后应书面通知被稽核单位。

具备信息系统管理条件的要通过信息系统管理稽核案件。

第七条 调查过程应当确定两名以上稽核人员负责。参与违约案件办理的有关人员与被稽核对象有直接利害关系的，应当回避。被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请稽核人员回避。

稽核人员的回避，由其所在单位负责人决定。对稽核人员的回避决定做出前，稽核人员不得停止实施稽核工作。

医保部门应当自收到回避申请之日起3个工作日内做出是否回避决定，并告知当事人。

第八条 稽核人员应当对案件进行客观、公平、全面调查，

对搜集原件原物存在困难的，可以提取复制件、影印件、电子数据拷贝件，也可是视频、照片。复制件、影印件、电子数据拷贝件应当由证据提供人核对后注明与原件一致，并注明日期、出处，同时签名。收集程序必须符合法律、行政法规规定。

第九条 稽核人员可以询问被稽核对象及其他有关单位和个人，询问过程应当由两名以上稽核人员参加并且对询问对象进行个别询问。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对，如有差错、遗漏，应当允许其更正补充。涂改部分应当由被询问人签名并且摁手印的方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名并且摁手印。

对调查过程中需要采取行政强制措施的，医保经办机构报请同级医疗保障行政部门按行政强制程序办理。

本统筹区域内需要跨县（市、区）医保部门协助调查的，报请同级医疗保障行政部门移送调查。协助调查的医疗保障行政部门应于收到协助调查函之日起15个工作日内完成调查工作并回复。需要跨统筹区协查的，报市级医疗保障行政部门移送调查。

第十条 协议稽核案件调查需要暂停或终止的，需报请医保经办机构负责人批准，同时报告同级医疗保障行政部门备案。

第四章  审核与处理

第十一条 对违约事实清楚、处理依据充分的，医保经办机构按照协议约定做出处理意见，处理意见涉及以下情形的，医疗保障行政部门应于7个工作日内出具审核意见，须报请同级医疗保障行政部门进行案件审核，审核程序参照行政处罚案件审核程序进行。

（一）县级医保经办机构作出被稽核对象应退回违规基金

或支付违约金超出2万元(含本数)的、市级医保经办机构作出被稽核对象应退回违规基金或支付违约金超出5万元（含本数）的；

（二）中止、解除医保服务协议的；

（三）涉及被稽核对象重大权益或具有重大社会影响的。 

县级医保部门作出被稽核对象退回医保基金或应支付违约金超出50万元（含本数）以上决定的，或具备前款第二、第三项情形之一的，由县级医保行政部门报市级医保行政部门审核备案。

第十二条 医保经办机构拟作出稽核处理决定的，应当书面告知被稽核对象拟作出处理的事实、理由及依据，被稽核对象有陈述申辩权，陈述申辩意见要以书面形式提出。

医保经办机构要充分听取被稽核对象的意见后再做出处理决定，不得因申诉加重处理。

被稽核对象自收到告知书起3个工作日内，未行使陈述、申辩权的，医保经办机构应于5个工作日内做出处理决定。

第十三条 稽核处理决定做出后，被稽核对象应当在决定的期限内予以履行。稽核处理决定的履行期限一般不超出30日。

被稽核对象对处理决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，处理决定不停止执行，法律另有规定的除外。

第十四条 被稽核对象确有经济困难，需要延期或者分期缴纳医保基金或支付违约金的，应当向医保经办机构提出书面申请。由医保经办机构报同级医疗保障行政部门负责人批准，同意当事人延期或者分期缴纳的，由医保经办机构书面告知当事人延期或者分期的期限和数额。

第十五条 被稽核对象逾期不履行处理决定的，医保经办机构可以采取拒付、扣除医保基金，中止、解除医保协议等方式强制执行。不属于本机构强制执行范围的向人民法院申请强制执行。

第十六条 稽核案件应当自启动稽核之日起50个工作日内做出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医保经办机构负责人批准，可以延长30工作日。案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当报请同级医疗保障行政部门负责人决定是否继续延期，但办理总期限不得超过6个月。

第十七条 医保经办机构应当在案件办理完毕30个工作日内将稽核案件材料按照档案管理的有关规定立卷并归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序。案卷的保管和查阅，按照档案管理的有关规定执行。

第五章 责任追究

第十八条 医保经办机构工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予党纪政务处分；构成违法犯罪的，移交司法机关处理。

第六章 附则

第十九条 本规定所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险基金、离休人员医疗保障基金。

第二十条 本规定所称稽核案件是指医保经办机构依照《延安市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《延安市医疗保障定点零售药店服务协议》、《延安市医疗保障门诊大病及特药定点医药机构服务协议》、《延安市医疗保障参保职工门诊特殊疾病、居民慢特病定点医药机构服务协议》、《延安市离休人员医疗保障定点医药机构服务协议》对定点医药机构违约使用医保基金行为进行处理的事项。

第二十一条 城乡居民大病保险经办机构对定点医药机构的稽核工作参照本程序执行。

第二十二条 本办法自2021年6月1日起施行，2023年5月31日废止。

医疗保障协议稽核案件来源登记表

    医保稽登字〔XXXX〕第 XX号

医疗保障协议稽核启动审批表

                                 医保稽立字〔XXXX〕第 XX号

医疗保障协议稽核通知

   医保稽通字〔XXXX〕第 XX号

                 ：

经初步核实，你（单位）                           的行为，涉嫌违反了                                     的约定，本机构决定对你（单位）违约行为进行稽核调查，请配合相关调查处理工作。

特此通知。

           （公章）

年    月    日

签收回执

    医保稽通字〔XXXX〕第XX号稽核通知书己于    年    月

     日    时    分收到。

收件人签名：                        职务：           

年    月    日

医疗保障协议稽核

案件暂停（终止）审批表

    医保稽停字〔XXXX〕第 XX号

案由：                                                           

当事人：                       法定代表人（负责人）：           

地址：                         联系方式：                        

暂停(终止)案件调查原因：

□本案处理决定的作出须以案件的裁判结果为依据，但该案件尚未审结；

□本案处理决定的作出须以协议条款为依据，但该协议条款尚未作出；

□ 涉及相关规定适用等问题，需要送请相关机关作出解释（或者确认）；

□ 因不可抗力致使案件暂时无法调查；

□ 因下落不明致使案件暂时无法调查；

□其他                                             。

暂停(终止)自   年  月  日起。暂停(终止)调查的原因消除后恢复调查。

                                  承办人：           

                                         年  月  日

审核意见:

                              部门负责人：           

                                         年  月  日

审批意见: 

                              经办机构负责人：           

                                年  月  日

医疗保障协议稽核

案件暂停（终止）调查通知书

    医保稽停通字〔XXXX〕第 XX号

当事人姓名或名称：                                              

当事人住址或住所：                                                        

法定代表人（负责人）：                                                 

因你（你单位）所涉                      案件（医保稽立字〔XXXX〕第 XX号），存在下述情况：

□本案处理决定的作出须以其他案件的裁判结果为依据，但该案件尚未审结；

□本案处理决定的作出须以协议条款为依据，但该条款尚未作出；

□涉及相关规定适用等问题，需要送请相关机关作出解释（或者确认）；

□因不可抗力致使案件暂时无法调查；

□因下落不明致使案件暂时无法调查；

□其他                                             。

本机关依据规定，决定暂停（终止）调查本案。暂停（终止）调查自    年    月

    日起。暂停（终止）调查的原因消除后，本单位将立即恢复调查，届时会再予通知。

特此通知。

                       经办机构负责人签名：

                       年   月   日（公章）

签收回执

   医保稽停通字〔XXXX〕第XX号《医疗保障协议稽核案件暂停（终止）调查通知书》己于    年    月    日    时

    分收到。

接收人签字：                   职务：             

（本文书一式二份，一份交当事人，一份随案存档）

医疗保障协议稽核案件恢复调查通知书

      医保稽复字〔XXXX〕第 XX号

当事人姓名或名称：                                             

当事人住址或住所：                                             

法定代表人（负责人）：                                          

本机关于    年    月    日向你（单位）制发    医保稽停通字〔XXXX〕第 XX号《医疗保障协议稽核案件暂停（终止）调查通知书》，现因暂停（终止）调查的原因    已消除，本机关决定自    年    月 

   日起恢复调查。

特此通知。

                            经办机构负责人签名： 

                            年   月   日（公章）

签收回执

   医保稽停通字〔XXXX〕第 XX号《医疗保障协议稽核案件恢复调查通知书》己于    年    月    日    时    分收到。

接收人签字：                   职务：            

（本文书一式二份，一份交当事人，一份随案存档）

医疗保障协议稽核案件工作记录表

医疗保障协议稽核案件

询问（调查）笔录

第  页 共  页

时间：   年  月  日 时  分至  年  月  日 时  分

询问地点：                                                            

询问（调查）人：                  、                 

记录人：                     

被询问（调查）人：             性别：         年龄：         

身份证号：                         工作单位：                         

职务：                             联系电话：                         

联系地址（住所）：                                                   

我们是       医保基金稽核人员，现就有关问题进行调查，请予配合。依照相关规定，稽核人员少于两人的，你（单位）有权拒绝调查；如果你认为稽核人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

稽核人员签名:           、                

被询问人（调查人）阅后签名：              记录人签名：       

年   月   日                          年   月   日

医疗保障协议稽核案件

询问（调查）笔录（续页）

第 页 共 页

稽核人员签名:           、               

被询问（调查）人阅后签名：              记录人签名:           

年   月   日                           年   月   日

医疗保障协议稽核案件

行政机关审核意见书

（一式两联：第一联行政机关留存，第二联交医保经办机构）

医疗保障协议稽核案件拟处理告知书

                                医保处告字〔XXXX〕第 XX号

                     ：

我单位于    年    月    日至    年    月    日对你（你单位）有关                        情况进行了稽核。根据《延安市医疗保障协议稽核案件办理程序暂行规定》，现将稽核拟处理意见告知如下（可附页）：

如对以上内容有异议，应在收到本告知书之日起3个工作日内向我单位提出书面意见，未在规定期限内提出书面意见的，视为无异议。

医保经办机构（公章）：    

年   月   日

签收回执

送达人：                     接收人：

    年   月   日                 年   月   日

（一式两联：第一联医保经办机构留存，第二联交被稽核对象）

医疗保障协议稽核案件陈述申辩书

案由：                                                             

当事人：                                                          

陈述、申辩人：                        联系方式：                 

当事人陈述、申辩内容：

                     陈述申辩人签字(单位盖章)：          

                         年   月   日

医疗保障协议稽核案件处理决定

   医保稽决字〔XXXX〕第 XX号

被稽核对象信息：

单位全称                       类别/性质                

（姓名）              （身份证号码）                    

单位地址                         法定代表人             

联系电话                 

经稽核，发现你（你单位）于     年  月   日至   年  月  日，存在违约行为，现作出以下处理决定：

1、违约事实：                                                                                                   

2、处理依据：                                           

3、处理决定：                                           

如不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内依法申请复议，或者六个月内向       人民法院起诉，但不得停止执行本决定；逾期不申请复议，也不起诉，又不履行本决定的，我单位可以采取拒付、扣除医保基金、中止、解除医保协议、向人民法院申请强制执行等措施。

                                    医保经办机构（公章）：

年   月   日

                                                                （一式两联：第一联医保经办机构留存，第二联交被稽核对象）

医疗保障协议稽核

违规医保基金、违约金延（分）期缴纳

申请表

被稽核对象：  

法定代表人（负责人）：           职务：  

被稽核对象请求批准延（分）期缴纳医保基金、违约金的理由、期限（可附页）：

                                 申请单位负责人签名（公章）：

                               年    月    日

医疗保障协议稽核违规医保基金、违约金延期/分期缴纳审批书

   医保稽延缴字〔XXXX〕第 XX号

当事人：  

法定代表人（负责人）：           职务：  

案件处理决定书编号：  医保稽决字〔XXXX〕第XX号

当事人请求批准延（分）期缴纳违规医保基金、违约金的主要理由、期限：

附件：当事人申请书

经办机构意见（可附页）：

经办机构负责人签名：

年   月   日

审批意见：

医保行政机关负责人签名：

年   月   日

（一式两联：第一联医保行政机关留存，第二联交医保经办机构）

医疗保障协议稽核违规医保基金、违约金

延期/分期缴纳通知书

   医保稽延缴通字〔XXXX〕第 XX号

                          ：

    年   月   日，本单位对你（单位）作出了退回医保基金（支付违约金）              元（大写）的决定_f你（单位）于   年  月  日向本局提出延期/分期缴纳的申请。经我单位研究，同意你（单位）：

□延期缴纳。延长期限至    年   月   日止。

□分期缴纳，第  期至   年   月  日前，缴纳         元;第   期至     年    月   日前，缴纳      元；第     期至    年   月   日前，缴纳     元。

逾期缴纳的，我单位有权采取拒付、扣除医保基金、中止、解除医保协议、向人民法院申请强制执行等措施。

医保经办机构（公 章）：

年   月   日

（一式两联：第一联交被稽核对象，第二联随案存档）