莆田市医疗保障局等五部门关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知

2023年莆田市医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，贯彻落实好医保基金监管安全规范年行动，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，根据《福建省医疗保障局等五部门关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（闽医保〔2023〕58号）精神并结合我市实际，莆田市医疗保障局联合莆田市人民检察院、公安局、财政局、卫健委等部门在全市范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，力争查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，切实达到“查处一案、警示一片、规范一方”的效果，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、基本原则

（一）聚焦重点环节，坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持大数据赋能，精准开展打击。以全省统一的医保信息平台为依托，科学制定筛查规则，运用大数据筛查来发现问题线索，通过现场检查与线上筛查相结合的方式，实现精准打击查处。

（三）坚持协调联动，形成监管合力。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间沟通协调以及各层级间的上下联动，加大在信息共享、联合监管、案件移送、联合惩戒等方面的深化协作，树立“一盘棋”思想，切实形成监管合力。

三、职责分工

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治工作取得实效。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时会同有关部门就医疗保障领域欺诈骗保司法实践中反映突出的法律适用等问题加强研究、增进共识、明确标准，并为上级检察机关等部门出台相关司法解释或指导意见提供建议意见，适时培育、推荐、发布典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

四、整治对象

全市所有定点医药机构。

五、工作举措

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人” “假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合上级下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。市稽核技术中心、各县区医保部门在开展日常稽核工作中，要进一步加大骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等方面的检查力度，切实发现和查处上述方面违法违规问题。市医保局也将专题部署开展血液净化、康复理疗等方面的专项检查以及二级以上定点医疗机构专项检查，并积极配合省医保局开展省级飞行检查及交叉检查，对检查结果及时予以处理并公开曝光。通过日常稽核与专项检查相结合、上下联动整治，力争查处一批欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。市稽核技术中心、各县区医保部门在开展日常稽核、专项检查中要加大药品、耗材进销存方面的检查，认真做好药品、耗材盘库。针对药品、耗材溢库现象，各单位要高度重视，组织分析，对药品、耗材进、出库全链条进行检查，切实杜绝虚假治疗现象。各单位要运用好现有的监测大数据，对省医保局下发2022医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件2）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件3）采取有效措施加强监管，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，确保医保基金安全。

（二）强化大数据监管。积极派员参加省医保局组织的数据筛查规则制定及数据分析，及时组织市稽核技术中心、各县区医保部门对国家医保局、省医保局下发的疑点数据、可疑线索开展逐条核查，逐条反馈、逐级上报，对核查发现问题及时依法依规予以处理；对于涉及欺诈骗保违法犯罪的，及时移送公安部门予以立案调查。为加强血液透析方面管理，市医保局要对开展血液透析的定点医疗机构专题集中约谈，要求定点医药机构每月及时报告血液透析病人名单和就诊次数，市稽核技术中心、各县区医保部门要认真开展血液透析人员监测分析，对异常数据、重点人员及时组织核查，对违法违规行为及时进行处理。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化监管水平。市医保局要及时组织对卫健部门抄送的不合理用药、不合理检查、重复检查等问题清单开展核查，对核查发现违规使用医保基金予以追回。

（三）加强宣传曝光和舆情监测。各级医保部门要结合日常工作积极开展医保政策法规宣传，教育引导定点医药机构合法守信。市稽核技术中心、各县区分局要及时将日常检查、专项检查以及行政处罚等情况及时上报市医保局予以公示曝光，并按要情报告相关制度及时上报医保要情。各级要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。市医保局将在稽核流程再造的基础上，认真梳理分析，及时出台完善相关制度文件，不断规范基金监管程序，切实形成长效工作机制。

六、工作安排

（一）动员部署阶段。2023年7月初完成，联合市检察院、公安局、财政局、卫健委召开2023年全市打击欺诈骗保专项整治工作会议，制定下发我市五部门专项整治工作方案，对整治工作进行动员部署。

（二）集中整治阶段。2023年12月底完成，按照今年整治重点，依纪依法依规开展联合整治，结合日常监管同步开展专项整治，部署开展血液净化、康复理疗等专项检查，力争查处一批欺诈骗保典型案例。

（三）总结提升阶段。2023年12月底完成，市稽核技术中心及各县区医保分局要认真梳理专项整治进展情况、分析典型案例、总结经验教训并及时上报。按季度及时填报医保基金工作情况统计表，2023年12月上旬完成专项整治开展情况总结并及时上报市医保局。

七、工作要求

各级医保、检察、公安、财政、卫健部门要充分认识做好联合专项整治工作的重要性，加强协调联动，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，有效打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导。医保、检察、公安、卫健、财政部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，成立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接抓，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。各单位要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等，构建综合监管体制。要深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，按照行刑衔接工作机制，及时移送相关案件线索。工作开展情况要积极主动向纪检监察部门汇报，及时移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局、省公安厅已把专项整治工作开展情况与基金监管综合评价、全省刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。市医保局也将对医保部门整治工作开展情况进行督导检查，将工作开展情况纳入年底评优评先统筹考虑，切实树立奖勤罚懒鲜明导向。

（四）强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员和资金等方面支持和保障力度，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力，构建基金监管新格局。

（五）依法依规查处。要严格按照《医疗保障基金使用监管管理条例》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》等法律规定以及协议开展检查，并及时予以处理。严格落实行刑衔接、行纪衔接机制，形成一案多查、齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

（六）加强政策宣传。组织开展基金监管宣传活动，及时公开曝光典型案例，有针对性开展约谈提醒，强化警示教育，不断增强定点医药机构及其从业人员的诚信意识、法制意识和红线意识，引导广大参保群众、定点医药机构自觉知法、守法，共同维护医保基金安全。

（七）强化社会监督。公布举报投诉电话，畅通各层级的举报投诉渠道，广泛征集诈骗医保基金问题线索，对举报线索逐一核查。发挥医保社会监督员作用，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，切实形成监督合力。

市医保局联系人：朱鹏刚  0594-2300339

市人民检察院联系人：范志鸿  0594-7996662

市公安局联系人：周仲宇  0594-2772524

市财政局联系人：郑  琳  0594-2686073

市卫健委联系人：刘向华  0594-6796808

附件：1.医保监管领域打击欺诈骗保专项整治联合工作专班成员名单

      2.2022年医保基金结算费用排名靠前重点药品耗材

      3.重点违法违规行为

附件1

医保监管领域打击欺诈骗保专项整治

联合工作专班成员名单

组  长：郭荔花    市医保局局长

副组长：潘  琳    市医保局副局长

沈  威    市人民检察院第一检察部主任

程国泉    市公安局刑侦支队副支队长

陈曙光    市财政局副局长    

林  崴    市卫健委副主任

成  员：陈明其    市医保局稽查科负责人

范志鸿    市人民检察院第一检察部副主任

黄志泉    市公安局刑侦支队三大队大队长

徐少勤    市财政局社会保障科科长

郑苗圃    市卫健委医政科负责人

张  莹    市医保稽核技术中心主任

 附件3

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）分解住院、挂床住院；

（五）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（七）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（九）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（一）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；