贵阳市医疗保障局关于印发贵阳贵安2022年医保基金专项整治工作方案的通知

各区（市、县）医保局，市结算中心、事务中心、基金中心：

根据《省医保局关于做好2022年医保基金监管工作的通知》（黔医保函〔2022〕2号）《贵阳市医疗保障局关于做好2022年医保基金监管工作的通知》（筑医保函〔2022〕3号）工作安排，制定了《贵阳贵安2022年医保基金专项整治工作方案》，经局长办公会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。      

贵阳市医疗保障局

2022年6月13日

贵阳贵安2022年医保基金专项整治工作方案

为做好2022年度贵阳贵安医保基金专项治理工作，根据省、市医保局关于做好2022年基金监管工作的相关要求，特制定本方案：

一、工作目标

持续开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动。聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医药机构等类型机构，进一步加强与公安、卫生健康等部门的协调联动，重点打击篡改检验检查结果、血液透析骗取医保基金和医保卡违规兑付现金以及医保药品二次销售、串换高值医用耗材等欺诈骗保行为。

二、治理范围

涉及2020年1月1日至今纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，覆盖贵阳贵安范围内所有医保定点医药机构（不具备独立法人资格或独立医保结算资格的村卫生室、社区卫生服务中心除外）。

三、职责分工　

（一）市局基金监管处牵头组织专项治理工作，负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况；对各地、各单位自查自纠情况开展抽查复查；对专项治理行动中发现的违反医疗保障法规的重大案件实施行政处罚，对涉嫌犯罪的，依法移交公安机关或纪委监察委处理。

（二）市级经办机构、各区（市、县）医保部门负责在市局统筹调度下组织开展对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的自查自纠和专项检查，对专项治理行动中发现的违反医疗保障法规及政策规定的行为实行协议处理、行政处罚。

（三）市基金中心负责做好专项治理期间医保大数据分析和疑点数据筛查梳理工作。

四、重点任务

（一）基层定点、医养结合内设定点、社会办定点医疗机构专项治理。基层医疗机构，重点查处虚开处方（冒名签字）、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；医养结合内设定点医药机构，重点查处虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、诊疗项目、伪造医疗文书票据、挂床住院、留存、盗刷社保卡等行为。

（二）串换项目专项治理。重点查处通过篡改肿瘤基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的骗取医保基金行为，虚记、串换高值医用耗材，医保卡违规兑付现金以及医保药品二次销售的骗取医保基金行为。

（三）“血液透析”领域专项治理。重点查处提供血液透析服务的定点医疗机构虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”骗取医保基金行为；城乡居民“血液透析”病人是否按照贵州省城乡居民25种重大疾病定（限）额待遇标准（2020版）实施治疗。

五、行动步骤

本次专项治理工作为期6个月，从2022年4月到9月。总体分筹划准备、自查自纠、集中检查、整顿总结四个阶段：

（一）筹划准备阶段。（4月-6月）

制定专项行动方案，召开动员部署会，组织宣传活动，公开发布自查自纠通告，全面宣传医保基金监管法规政策，公布专项治理举报投诉电话12345、12393。根据三个专项治理问题导向，设置智能监管规则，开展医保结算数据分析，筛查梳理疑点案件线索。

（二）自查自纠阶段：（5月-6月）

市级医保经办机构、各区（市、县）医保局要组织医药定点机构对照三个专项治理内容和国家医保局关于定点医药机构使用医保基金“十严禁”所列内容全面开展自查自纠。自查自纠结束后，定点医药机构要形成书面自查整改报告，列明自查问题清单，说清事实及原因，明确整改措施及整改时限。各定点医药机构于6月25日前将自查整改报告及定点医疗机构自查自纠统计表（附件1）分险种报送至市医保经办机构，涉及城镇职工的报送至市结算中心，涉及城乡居民的报送至市事务中心。对自查自纠阶段主动报告问题、及时纠正违法违规行为并足额退还所占所骗医保基金的单位和个人，依法依规减轻、从轻或免于行政处罚。对自查自纠敷衍了事走过场，故意瞒报慢报重大问题，一经查实将依法依规从重从严给予处罚。市医保经办机构于6月30日前填写自查自纠汇总表，并将自查自纠工作开展情况形成书面报告报送市医保局基金监管处。

（三）集中检查阶段。（7月-8月）

成立贵阳市医保局专项治理工作领导小组，组长由局党组成员、副局长周虎担任，谢超凡、游汀、肖炜、车博担任副组长，成员由市局基金监管处、市结算中心、事务中心、基金中心及第三方服务机构共同抽派人员组成。组建专项检查工作组，统筹组织开展实地集中检查，具体检查工作方案另行行文通知。

各区（市、县）医保局要全力配合市专项检查工作组做好辖区医院的检查的工作；参照市级做法，制定专项整治方案，组建工作组，对辖区内定点医药机构开展实地集中专项检查。

（四）整顿总结阶段。（9月底前）

对查实的违法违规案例，视情形依法依规给予协议管理、行政处罚、移交司法等处理；整理各种违法违规案例，及时向社会通报，形成宣传震慑作用；全面总结全年专项治理工作开展情况，提炼好的经验和做法，形成长效机制。各专项检查工作组于9月28日前填写专项治理汇总表，并将专项治理工作开展情况形成书面报告报市医保局基金监管处。

六、工作要求

（一）提高政治站位，强化责任担当。贵阳贵安各级医保部门要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神，坚持以人民发展为中心，切实提高政治站位，强化责任担当。以建设“平安医保”为目标，以专项治理行动为抓手，坚决打击各种欺诈骗保违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障贵阳市医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

（二）完善工作机制，强化监管合力。贵阳贵安各级医保部门要加强与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门沟通协调，建立一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力。在专项治理过程中发现的涉及其他部门职责的问题，要按照“应移尽移”原则，移交相关部门处理。

（三）做好统筹安排，加强宣传引导。贵阳贵安各级医保部门要严格按照本方案的工作部署，压实责任、明确分工，把准重点、突破难点，统筹推进专项治理工作。要通过专项治理持续巩固基金监管高压态势，举一反三，全面排查整改，对查处的欺诈骗保典型案例要利用官方网站、微信公众号或其他群众关注度较高的新闻媒体，及时向社会通报曝光，形成正向舆论氛围。（联系人：赵立香，联系电话：87987807）

附件：

1.2022年医保基金监管专项整治定点医药机构自查自纠情况统计表

2.2022年医保基金监管专项整治定点医药机构自查自纠情况汇总统计表 

3.2022年医保基金监管专项整治抽查复查情况汇总表