各乡镇人民政府，县直有关单位:

《怀宁县2022年度慢性病按人头付费管理改革试点实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

怀宁县人民政府办公室

2022年3月21日

怀宁县2022年度慢性病按人头付费管理改革试点实施方案

根据省、市医保部门关于医保支付方式创新试点要求，为健全医保支付和利益调控机制，充分调动基层医疗机构合理用药、合理控费及收治和分级诊疗积极性，推进疾病治疗向健康管理转变，引导群众建立正确健康观，形成科学生活方式，在总结试点经验的基础上，扩充试点病种，在县域范围内全面实施慢性病按人头付费管理改革，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会及全国卫生健康大会精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立“大卫生、大健康”理念，坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，以改革创新为动力，中西医并重，把健康融入所有政策。

二、主要任务

认真落实党中央、国务院决策部署，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。在保持医疗保障制度健康发展和公平享有的基础上，探索城乡居民常见慢性病预防、治疗、保障办法。优先选择发病率高、基层医疗机构可收治的病种，开展按人头付费管理改革试点。充分发挥医保基金“撬动”作用，建立激励、约束机制，鼓励基层医疗机构做好慢性病健康管理，逐步实现“居民少生病、医生收入多、基金支出稳”的目标。

三、基金管理原则

医保基金按慢性病人头付费，结余留用，合理超支分担；慢性病按人头付费资金从县域医共体总额预算资金中列支；每年考核，考核结果与年终决算挂钩。

四、试点病种及试点范围

（一）试点病种。兼顾参保人员医疗需求和基层医疗机构的服务能力，在城乡居民医保50组常见慢性病中筛选10个病种纳入试点，分别为：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、帕金森、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎。

（二）试点单位。县医院、县中医院、医共体各分院及村级医疗机构。牵头医院及成员单位按照怀宁县紧密型医共体设定组成。

（三）试点人群。县域内参加城乡居民医保，经鉴定符合以上试点病种的人员纳入慢性病按人头付费管理范围。

五、付费资金预算和支付办法

（一）资金预算。试点人群一个年度内门诊、住院（年度累计医药费用超过全县次均住院费用10倍以上部分除外）发生的所有医药费用医保报销金额（不含大病保险）全部纳入预算。依据2020、2021年度试点人群结算报销数据及2022年人均基金筹集增长情况，测算拟定2022年试点病种患者人头核算标准为4099元，年终根据医保政策、次均医疗费用等因素变化情况，人头核算标准进行适当调整。试点病种人头数以2022年底医保系统累计数为准。试点启动后按村拨付2万元给试点单位周转，牵头医院根据试点工作进度实时预拨。

2022年各乡镇（村）试点病种按人头付费预算总额＝2022年试点病种患者人头核算标准×2022年试点病种总人数×[1+（2022年实际报销比例-2021年实际报销比例)]。

（二）患者报销。试点人群医保政策待遇保持不变，探索在村级医疗机构开展高血压、糖尿病等试点病种慢性病门诊即时结报。

（三）考核决算。试点人群在 2022年1月1日到 2022年12月31日期间，医保报销金额纳入决算范围，年度累计医药费用超过全县次均住院费用10倍以上部分除外。县医保局次年第一季度组织考核试点执行情况（具体指标附后）。考核结果与年终决算挂钩。

1.预算资金结余的。考核分值低于60分，结余资金的50%由试点单位留用，剩余部分纳入所属紧密型医共体决算；考核分值在60分（含60分）以上80分以下，结余资金的80%由试点单位留用，剩余部分纳入所属紧密型医共体决算；考核分值在80分（含80分）以上，结余资金全部由试点单位留用；以乡镇为单位，年度实际人均支付额小于3280元，按3280元决算。

2.预算资金超支的。考核分值低于60分，由试点单位承担 60%，剩余部分纳入所属紧密型医共体决算；考核分值在 60 分（含 60 分）以上 80 分以下，由试点单位承担 30%，剩余部分纳入所属紧密型医共体决算；考核分值在 80分（含80分）以上，超支部分纳入所属紧密型医共体决算。

六、试点单位职责

（一）医共体牵头医院负责指导和监督乡村基层医务人员做好公共卫生和疾病防控工作，做实健康促进、慢性病防治和健康管理工作，使参保居民少得病、早发现，降低参保人员的总发病率和就医总成本，从根本上减轻居民疾病经济负担和风险。探索与慢性病按人头付费管理相适应的医院管理新模式，建立慢性病患者诊疗绿色通道。制定慢性病按人头总额预算资金结余分配（超支分担）方案，结余资金分配原则上向乡镇卫生院、村级医疗机构倾斜，具体分配方案报县医保局备案。

（二）乡镇（中心）卫生院要在慢性病按人头付费管理改革试点工作中充分发挥中枢作用，负责组织乡村医务人员做好试点病种筛查、监测、用药指导和数据统计、核实、上报工作，负责组织医疗专家做好慢性病知识宣教、患者健康评估等工作，负责落实好分级诊疗、签约服务等其他工作。

（三）村级医疗机构负责辖区内城乡居民试点病种筛查、监测、治疗及跟踪服务工作，并完整、真实填写各项数据及治疗情况；在上级医院指导下，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理；严格落实家庭医生签约、履约服务，做到应签尽签，服务周到；严格执行分级诊疗制度，引导常见病首先在基层医疗机构就诊。

七、其他要求

（一）高度重视，广泛宣传。慢性病按人头付费管理改革试点是我县承担的医保支付方式重要改革创新试点工作，是建立医疗机构医保基金激励约束机制的有效方法，是推进医保控费和保障患者利益的有效做法。县医保局、县卫健委、县教育局、县文旅体局、县融媒体中心、各乡镇政府要高度重视，广泛宣传，引导广大群众健康生活，合理就医，确保慢性病按人头付费管理改革试点工作稳步推进，确保年度目标顺利实现。

（二）分工负责，精心组织。县医保局要成立慢性病按人头付费管理改革试点领导小组、医疗专家组，承担慢性病按人头付费管理改革试点方案设计与完善、统计分析、检查督查等工作。县卫健委要把慢性病按人头付费管理改革试点工作和公共卫生服务工作有效衔接，将慢性病按人头付费管理情况作为公共卫生服务考核重要指标，发挥部门合力，实现政策叠加效应，明确县、乡（镇）、村三级医疗机构在慢性病管理中职责分工。各乡镇政府要积极组织乡村医疗机构开展慢性病筛查管理和健康知识宣传教育等，县考核办将慢性病按人头付费管理改革试点工作纳入乡镇年度综合目标管理绩效考核，其知晓率、规范管理率、治疗率、控制率等将作为主要考核指标。

（三）本方案由县医保局负责解释，自 2022年1月1日起实施。