关于印发2020年医疗保障工作要点的通知

市社会保险事业管理中心，各县（区）医疗保障局：

现将《2020年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

                                                              固原市医疗保障局

                                                               2020年5月11日

（此件公开发布）

2020年医疗保障工作要点

2020年全市医疗保障工作总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和全国、全区医疗保障工作会议决策部署, 坚持尽力而为、量力而行, 以制度建设为主线，进一步深化改革、完善制度、强化监管、优化服务、夯实基础,大力推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。为决胜脱贫攻坚全面建成小康社会，为构建“五美融合”发展新格局做出应有贡献。

一、坚定不移加强党的建设

坚决贯彻落实党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持以政治建设为统领，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为最大政治任务，持之以恒，学懂弄通。特别是学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医保领域漠视侵害群众利益问题，抓好整改落实工作；加强党风廉政建设，坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，确保医疗保障系统风清气正；强化政治担当，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为打赢疫情防控阻击战，促进医疗保障持续健康发展提供坚强政治保证。

二、全力做好新冠肺炎疫情防控工作

严格落实国家、自治区医保局提出的“确保患者不因费用问题得不到及时救治和确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”要求，将治疗新冠肺炎疫情的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。认真细致做好疫情期间医保“不见面”服务。落实好国家、自治区医保“减缓延”征缴政策，全力支持企业复工复产。

三、切实做好医疗保障扶贫工作

坚持把医保扶贫作为首要政治任务，全力做好建档立卡贫困人员动态精准参保工作，确保全市建档立卡贫困人员参保全覆盖。及时更新贫困人员信息数据，实现“基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医保扶贫一站式结算，减轻贫困患者垫资压力，不断跟踪贫困人员医保待遇落实情况，切实将医保扶贫政策落实落细，助力打赢医保脱贫攻坚战。

四、健全医疗保障政策体系

进一步深化医疗保障制度改革，按照国家、自治区统一要求，落实医疗保障待遇清单制度、职工医保门诊统筹制度、重特大疾病医疗保险和医疗救助制度等。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。及时完成自治区大病保险中标商业承保公司合同的签订工作，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

五、完善基本医疗保险基金市级统收统支制度

为全面落实自治区关于基本医疗保险基金实行地市级统收统支管理的要求，实现全市基本医疗保险医疗保险基金实行统一征缴、统一支付、统一管理，提高医保基金共济能力。科学编制医疗保障基金收支预算，加强县区预算执行监督，全面实施预算绩效管理。积极配合自治区完善医保基金调剂金办法，准确测算基金收支情况，保证我市医保基金平稳运行。

六、抓好医疗保险参保扩面

充分利用第七次人口普查成果，进一步摸清应保未保人员底数，加大宣传促保力度，引导群众积极参保缴费，助力税务部门做好居民医保费征缴工作，确保征缴率不降低、参保率稳定在98%以上。在落实好国家、自治区医保“减缓”征缴政策的同时，持续抓好城镇职工医疗保险参保扩面工作，全面完成自治区下达的医疗保险参保扩面目标任务。

七、深化医保支付方式改革

不断完善总额控制下按病种分值付费、生育保险按人头付费等多种复合式医保支付制度。以按病种分值付费为切入点，建立管用高效的医保支付机制，聚集临床需要、合理诊疗、适宜技术，实施医保基金总额预算管理，健全与医疗机构之间协商谈判机制，实现医疗、医保、医院三方共赢。完成医保信息化升级改造，引导医联体规范诊疗行为，提高医保基金使用绩效。

八、创新完善医保协议管理

按照自治区医疗机构和零售药店管理实施办法，健全细化我市医药定点机构协议管理内容，严格协议管理、费用审核和履约检查。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。贯彻落实新一轮医保药品目录调整工作部署，协调医疗机构做好目录对照等各项工作，做好高血压、糖尿病等门诊用药的医保报销工作。

九、扎实开展打击欺诈骗保专项治理

结合2019年开展专项治理和交叉检查发现的问题，研究制订全市医药机构自查自纠专项治理行动方案，组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，依托媒体主动曝光典型案例，公示重大案情监管信息，形成有效震慑。聚焦不同监管对象违规行为特点，分类打击，精准施策，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

十、建立健全基金监管长效机制

用好行政处罚、司法监察等多种惩处手段，健全医疗保障基金监管联合监督检查机制。实行“双随机、一公开”监管，建立监管人员数据库及随机检查工作机制。认真抓好国家、自治区基金监管飞行检查发现问题的整改工作。落实落细打击欺诈骗保行为举报奖励办法，畅通监督举报渠道，发动社会力量参与，将监管医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众，让骗保无可遁形。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，探索建立人脸识别医保智能监控应用系统，力争将人脸识别智能监控应用至二级定点医疗机构，探索将重点监控场景由住院拓展到门诊、透析、康复、理疗等方面，全面提高医疗保险基金管理水平。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

十一、深化药品（医用耗材）集中采购机制改革

扎实推进药品（医用耗材）集中采购工作，组织做好全市中选药品购销协议签订、采购、使用、配送及货款结算等工作。加强对各医疗机构实际采购数据、完成情况的监测。不定期开展巡查和监督检查，增强协议医药机构自律合规经营意识。科学评估药品（医用耗材）集中采购减轻患者负担变化的情况，以及对改善医药行业生态，促进医改工作持续推进的效果。

十二、逐步完善医疗服务价格管理

建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制。探索完善“互联网+医疗”服务价格和新增医疗服务项目价格政策。完善医疗服务价格项目规范，认真做好我市医疗服务价格项目编码工作。加强医疗服务价格监测和事中事后监管，强化价格政策与医保支付的衔接联动，强化医疗机构价格目录清单和公示制度。建立医疗服务价格监测和评估制度，加强药品、医疗服务价格信息监测与成本调查。

十三、优化医疗保障公共服务   

深入推进“放管服”改革，执行国家、自治区统一的医保政务服务事项和办事指南，提升经办效率，压缩办理时限，防止新的“堵点”“痛点”问题反弹。落实信息业务编码标准信息维护工作，配合自治区建设全区统一的医保信息系统，推动15项信息业务编码标准测试应用工作。加强与社保部门联动，巩固参保人员社保、医保信息共享机制，有效防范参保人员资格认证方面存在的漏洞。加快推进服务事项网上办理，提升服务质量。推进系统行风建设，健全行风建设专项评价长效机制。

十四、扩大异地就医直接结算范围

巩固异地就医直接结算成果，扩大结算范围。强化国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案程序在我市的应用，规范备案资料、程序，提高备案效率。逐步实现建档立卡贫困人口、城乡居民医疗救助等跨省异地就医住院费用的直接结算。

十五、深入推进医疗保障法治建设

配合做好编制“十四五”医疗保障规划及法规规章制定完善，加强医疗保障基金管理相关法规规章的宣传普及。严格落实行政执法“三项”制度，加强执法监督，抓好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查，做好行政复议和行政诉讼工作。落实“谁执法谁普法”责任制，全力做好“七五”普法工作，提升依法行政能力。

十六、加强人才队伍建设和舆论宣传

健全完善人才培养机制，着力构建适应医疗保障事业改革发展，人岗适宜、人尽其才的用人格局。制定培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，着力提升培训效果，提高干部队伍素质。加强舆论宣传工作，建立宣传工作领导机制，落实完善信息审核发布等制度，推进政务公开，保障信息安全。加强舆情监控，完善应对预案，妥善化解舆情危机。完成医疗保障公众号建设，构建多媒体传播格局，发挥市县（区）宣传联动作用，合理引导参保群众预期。