莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会关于印发《莆田市贯彻落实国家医保谈判药品“双通道”管理实施办法》的通知

莆田市贯彻落实国家医保谈判药品

“双通道”管理实施办法

根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（闽医保〔2021〕78号）精神，为进一步提升国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）供应保障水平，更好满足广大参保患者合理的用药需求，制定本实施办法。

一、落实医疗机构配备国谈药品的主渠道作用
　　各县（区、管委会）医保、卫健部门要进一步优化完善对定点医疗机构配备使用国谈药品的管理和激励措施，指导医疗机构合理配备使用国谈药品，将国谈药品配备使用情况纳入公立医疗机构考核相关指标和定点医药机构协议管理范围。对有合理使用国谈药品且超出年度总额控制指标的，年度清算时，按参保人员参保种类（分职工医保、城乡居民医保）、医疗机构等级医保报销比例以及医疗机构使用国谈药品的医保范围内费用情况，在市医保中心按比例分担的基础上，使用国谈药品（规定的支付标准有效期内的药品，不满整个年度的按整个年度计算）部分（使用国谈药品的医保范围内费用），由定点医疗机构分担5%比例后，剩余的由统筹基金予以补偿，补偿结算金额不计入次年总额控制指标。
　　定点医疗机构要及时召开专门的药事管理会议，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等对本医疗机构用药目录进行调整和优化，及时配备国谈药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标等为由影响临床必需国谈药品的配备，做到应配尽配，合理使用。

二、建立国谈药品“双通道”管理机制
　　“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对国谈药品施行分类管理，将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”管理。
　　（一）合理遴选“双通道”药品目录。我市实行全省统一的“双通道”药品目录，首批将我省药械阳光采购平台挂网国谈药品中的罕见病药品和我省两批次单列门诊统筹支付有关药品纳入“双通道”管理（见附件1）。今后根据国家医保药品目录调整情况及实际运行情况进行动态调整。
　　（二）明确“双通道”医药机构范围。

1.“双通道”医疗机构范围。我市定点三级公立综合医疗机构全面纳入“双通道”管理，其他近三年内未因违法违规、违反协议等被医疗保障部门暂停医疗机构（含内设科室）医保协议的二级及以上定点实体医疗机构，可自愿向所在地医保经办部门提交《莆田市医保双通道管理定点医疗机构申请表》（见附件2）、医疗机构执业许可证副本复印件和《双通道管理责任医师信息表》（见附件3），经材料审核合格后签订服务协议，纳入“双通道”管理医疗机构范围。

2.“双通道”零售药店范围。具备以下条件的定点零售药店可向所在地医保经办机构申请纳入“双通道”管理：
　　（1）近三年内未因违法违规、违反协议被医疗保障部门暂停医保协议；
　　（2）注册执业药师不少于2名；
　　（3）《药品经营许可证》的经营范围包含生物制品；
　　（4）具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力；
　　（5）配备“双通道”药品目录中不低于30%的品种，并与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订供应合作协议。

    3.申请纳入“双通道”零售药店需提交的材料：

    （1）莆田市医保双通道管理定点零售药店申请表（见附件4）；

（2）《执业药师注册证》复印件；

（3）《药品经营许可证》复印件；

（4）具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力的说明和设备清单；

（5）配备双通道管理药品信息表（见附件5）；

（6）与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订的供应合作协议复印件。

以上材料均需加盖公章。

4.医保经办机构应对申请纳入“双通道”管理的定点零售药店进行定性评估（评估标准见附件6），定性评估的评估结果分为合格和不合格。定性评估每一项均符合方可确定评估合格，任何一项不符合，结果均为不合格。定点零售药店“双通道”管理评估期限、评估人员组成、评估结果公示以及备案等工作按我市医保定点评估细则相关规定执行。

三、规范“双通道”处方流转
　　（一）明确流转模式。“双通道”处方流转药品由“双通道”医疗机构责任医师开具处方，通过医保电子处方平台流转到“双通道”零售药店，参保患者在“双通道”零售药店购药，医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者支付个人自付部分。国家和我省组织集中带量采购相关药品、医疗机构已采购配备的药品、参保人员住院使用的药品以及医保政策范围外的药品不实行“双通道”处方流转。
　　（二）统一流转平台。省级医保部门根据国家标准统一部署医保电子处方流转平台，医保经办机构和医药机构要及时升级改造信息系统，实现电子流转处方在医保经办机构与“双通道”医疗机构、零售药店顺畅流转。
　　（三）实行“三定”管理。“双通道”处方流转药品实行定医疗机构、定零售药店、定医保责任医师的“三定”管理。医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力选定治疗相应疾病的中级及以上职称临床专家为“双通道”处方流转药品的医保责任医师。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应保障，做好进销存管理，以不高于我省药械阳光采购平台最高销售限价的价格销售“双通道”处方流转药品。

    四、完善待遇政策
　　参保人员发生的“双通道”处方流转药品费用，实行与开具处方医疗机构就医相同的医保报销政策。未在平台流转的处方不执行“双通道”药品报销政策。在“双通道”医疗机构和零售药店规范销售使用的“双通道”药品都予以单列，暂不纳入就诊医疗机构医保总额控制范围，不纳入公立医院年度绩效（年薪）考核中的费用控制相关指标范围。
　　为方便参保人就诊购药，门诊特殊用药备案登记制度不再执行。
　　五、加强用药管理
　　（一）保障安全合理用药。责任医师应严格按照药品法定适应症和医保限定支付范围开具电子流转处方，并加强医患沟通，落实患者知情权和选择权，不得要求或诱导患者到指定药店购药。医疗机构应建立“双通道”流转处方监控制度和投诉举报受理制度，定期开展处方点评，发现不合理用药及行风建设等方面的问题及时进行处理。“双通道”零售药店要严格执行《药品管理法》和监管部门相关政策规定，依法从事药品经营活动，做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。“双通道”流转处方实行医疗机构、零售药店“双重审方”机制，确保用药安全。
　　（二）强化医保基金监管。落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，规范流转环节，强化电子流转处方线上线下一体化管理，实现用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，加强智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，确保基金安全。
　　（三）建立退出机制。“双通道”定点医药机构存在以下情形之一的，退出“双通道”管理，两年内不再纳入：未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的；违法传输、修改电子处方信息数据的；要求或诱导患者到指定药店购药，造成不良社会影响的；购销存登记与实际情况不符的；药品储备达不到协议数量导致患者无法到店购药，经调查核实年度累计达5次及以上的；“双通道”处方流转药品售价超过我省药械阳光采购平台最高销售限价的；其他违法违规、违反定点协议的情形。
　　六、相关工作要求
　　我市国谈药品“双通道”机制自2021年11月1日起实施。各部门要加强组织领导、周密部署、强化宣传、夯实责任，各县区医保经办机构要及时组织开展辖区“双通道”医药机构遴选工作，并签订补充服务协议。市医保中心根据全省统一的医保信息平台建设标准，进一步完善医保结算系统功能，指导督促“双通道”医药机构按要求完成信息系统升级改造。同时，要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，及时向社会公布辖区“双通道”药品配备机构信息，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保“双通道”政策平稳推进，落地见效。

　　附件：1.福建省“双通道”管理药品目录（第一批）

      2.莆田市医保双通道管理定点医疗机构申请表

      3.双通道管理责任医师信息表

      4.莆田市医保双通道管理定点零售药店申请表

      5.配备双通道管理药品信息表

      6.莆田市“双通道”定点零售药店评估项目表

附件1

福建省“双通道”管理药品目录（第一批）

备注：以上药品医保限定支付范围与最新版医保药品目录保

      持一致。

附件2

莆田市医保双通道管理定点医疗机构申请表

填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报；

          2.医疗机构和医师代码按国家医保业务标准编码填写。

附件3

双通道管理责任医师信息表

责任医师信息变更的，定点医疗机构应按规定向医保经办机构备案。
附件4

莆田市医保双通道管理定点零售药店申请表

填表说明：零售药店和药师代码按国家医保业务标准编码填写。