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各区卫生健康局、民政局：
根据《国家卫生健康委办公厅民政部办公厅国家中医药管理局办公室关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕23号），为规范我市医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务行为，结合我市实际，制定了《广州市医疗卫生机构与养老服务机构签约合作的实施意见》，现印发给你们，请认真组织落实。
特此通知。
广州市卫生健康委员会 广州市民政局 广州市医疗保障局
2021年3月3日
广州市医疗卫生机构与养老服务
机构签约合作的实施意见
为贯彻落实国家卫生健康委等12部门《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）和广州市卫生健康委等9个部门《关于印发深入推进医养结合工作若干措施的通知》（穗卫〔2020〕3号）精神，进一步规范广州市医疗卫生机构和养老服务机构（包含养老机构、社区居家养老服务机构，下同）签约合作（以下简称“签约合作”），切实提高医养结合签约服务质量，根据国家卫生健康委等3部门《关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕23号）要求，提出以下签约合作实施意见。
一、总体要求
（一）签约合作的背景。
面对广州市老龄化增速加快,以及失能、空巢、高龄老年人显著增加等趋势，广州市积极建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的“9064”养老服务体系。目前，我市养老机构中医养结合机构的占比为47.3%。养老服务机基本都与医疗卫生机构进行签约服务，但签约合作不少是停留在比较简单的医疗卫生服务内容，不利于紧密型医疗养老联合体的建立，不能满足入住老年人对医疗、康复、护理、疾病预防等健康养老服务的需求。规范和推进医疗卫生机构和养老服务机构的签约合作，落细落实养老机构入住老人的医疗卫生服务，是贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入推进医养结合发展的重要举措，是我市打造“老有颐养”民生幸福标杆城市的具体实践。
（二）主要目标。
规范医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务行为，提高医养签约服务质量，持续实现养老服务机构与医疗卫生机构服务签约率为100%，满足机构养老的健康养老服务需求，提高机构养老健康生活质量。
（三）基本原则。
1.需求导向，就近就便。以养老服务机构的实际医疗需求为导向，整合利用区域内医疗卫生服务和养老服务的公共资源，着眼于方便、灵活、高效，使养老服务机构内的老年人就近享受到更多、更优质、更便捷的医疗保障服务。
2.互惠互利，明确责任。养老服务机构向医疗卫生机构提出签约服务需求，签订“合作协议”时，双方要根据各自的服务能力，依法依规约定服务的方式、内容、频率、权利、义务、责任等条款，实现免费服务与有偿服务、普遍服务与个性化服务的有机结合。
3.互相合作，资源共享。养老服务机构与医疗卫生机构以签约合作的形式，通过优势互补、分工协作等方式互帮互助，实现共同发展，不断提高我市老年人健康管理服务水平。
4.政府支持，保障兜底。鼓励各区积极探索采取政府购买服务的方式，购买医疗卫生机构的签约服务，重点为最低生活保障、低收入困难家庭、特困、计生特扶等老年群体提供医养结合服务保障，减轻养老服务机构的运行压力。
二、签约合作的主要内容
（一）签约服务机构与主要职责。
1.医疗卫生机构。医疗卫生机构是指高校附属医院，省、市、区属和民营医院，社区卫生服务中心（站）、镇卫生院、护理院（站），以及专科医疗机构，依靠其医疗卫生专业技术力量，为达成签约服务意向的养老服务机构中住（托）养老人提供健康促进、疾病筛查、临床诊疗、健康管理和康复照护、安宁疗护等服务。
2.养老服务机构。养老服务机构包括各类养老机构，包括农村敬老院、街镇综合养老服务中心（颐康中心）及各类居家社区养老服务机构，机构性质不限。养老服务机构应当引导各类服务对象与家庭医生建立签约服务关系，支持并配合医疗卫生机构开展基本公共卫生服务、基本医疗服务、家庭医生签约服务。协助机构内可纳入家庭病床收治范围的各类服务对象申请家庭病床建床，积极为住（托）养老人提供送医、取药等及时和必要的助医服务。
（二）签约服务内容。
1.与基层医疗卫生机构签约服务内容。基层医疗卫生机构根据养老服务机构的实际需求，具体服务内容由基层医疗卫生机构和养老服务机构协商确定，重点从以下方面开展合作：
（1）基本公共卫生服务。
基层医疗卫生机构应指导签约养老服务机构做好健康教育，有条件的基层医疗卫生机构可以定期或者不定期在签约养老服务机构开展健康教育宣传活动和专题健康咨询，举办健康讲座，为养老服务机构内住（托）养老人提供疾病预防、膳食营养、心理健康及中医药养生保健等指导，指导老年人建立合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟限酒、科学就医等健康生活方式，提高老年人自我保健的意识和能力。对于存在危险因素的老年人进行针对性的健康教育和危险因素干预。
签约基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家卫生健康委 财政部 国家中医药局关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知[l1]》（国卫基层发〔2019〕52号）要求，为入住养老服务机构的65岁及以上老年人提供健康管理服务和医养结合服务（包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等），并对有需要的失能老年人进行健康评估及健康服务。
（2）家庭医生签约服务。
基层医疗卫生机构按照广州市家庭医生服务管理相关规定，由家庭医生团队为符合条件的养老服务机构住（托）老人提供上门巡诊、家庭病床等签约服务，重点做好家庭病床服务：对接养老服务机构住（托）养老年人的实际需求，为诊断明确、病情稳定、符合条件的住（托）老人建立家庭病床，提供巡查、访视、护理、会诊与转诊等服务。
（3）基本医疗服务。
基层医疗卫生机构为养老服务机构开通预约就诊便捷通道。基层医疗卫生机构运用信息技术为入住养老服务机构有需求的老年人进行远程医疗会诊，所发生费用按相关收费标准收取。
按照广州市家庭病床管理相关规定，使用适宜医疗技术为患者提供基本医疗服务，包括临床专科、全科医疗、康复照护、药事服务等。加强医养结合机构常态化疫情防控和传染病防控工作，为老年人提供安全、规范、优质的医疗卫生服务。推荐项目如下：
①疾病诊疗服务。基层医疗卫生机构安排执业医师为签约养老服务机构入住老年人提供常见病、多发病等疾病的诊疗服务。基层医疗卫生机构根据老年人意愿提供家庭医生签约服务，服务项目按照服务协议约定执行。为符合条件的慢性病老年患者提供长期处方服务。
②医疗康复服务。有条件的基层医疗卫生机构可安排专业康复医师为签约养老服务机构内需要康复的老年人提供专业医疗康复服务和康复技能指导
③医疗护理服务。基层医疗卫生机构可安排医务人员为签约养老服务机构有需求的老年人提供管路护理、压疮管理和其他专业的医疗护理服务。有条件的基层医疗卫生机构可开展老年护理需求评估工作，并根据老年人健康状况和护理需求评估结果，为有需求的老年人提供针对性的医疗护理服务。
④中医药服务。根据《国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕23号）中《医疗卫生机构向养老服务机构提供协议医疗卫生服务项目（推荐）》内容，养老服务机构根据入住老人的健康服务需求，与有中医药服务资质和能力的基层医疗卫生机构商定具体的中医药服务包项目。
⑤精神卫生服务。有条件的基层医疗卫生机构可安排精神卫生专业人员为签约养老服务机构内有需求的老年人提供精神卫生或心理健康相关服务。针对老年人的心理特征、认知功能、心理支持需求等情况，提供专业的疾病诊疗、情绪调节、心理支持、危机干预、交流沟通等个性化服务。
⑥安宁疗护服务。有条件的基层医疗卫生机构可安排专业医疗卫生人员为签约养老服务机构内处于生命终末期的老年人提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等服务，指导签约养老服务机构对临终老年人家属进行情绪疏导、哀伤辅导等心理关怀服务。
⑦家庭病床服务。基层医疗卫生机构可在当地卫生健康行政部门的指导和规定下，在签约养老服务机构设立家庭病床，为诊断明确、病情稳定、符合建床条件的老年人提供必要的查床、护理、会诊与转诊服务。
⑧药事管理指导。有条件的基层医疗卫生机构可为签约养老服务机构提供药事管理指导，包括日常摆药、储存、质量管理等，可为养老服务机构入住老年人提供合理用药指导。
⑨专业培训。有条件的基层医疗卫生机构可定期组织签约养老机构内设医疗卫生机构的医务人员参加继续医学教育。如有能力和相应条件，可对签约养老服务机构的工作人员组织开展应急救护等医疗卫生专业知识和技能的专项培训。
⑩传染病防控和院内感染风险防控指导。有条件的基层医疗卫生机构可指导签约养老服务机构严格执行相关管理制度、操作规范，协助养老机构内设医疗机构医疗废弃物的规范处置，提高传染病防控和院内感染风险防控意识和能力。指导其加强机构内感染预防与控制工作，做好传染病防控、疫情监测信息报告等工作。
各基层医疗卫生机构与养老服务机构可根据实际情况选择并协商确定具体服务项目。
2.与二级及以上综合医院签约服务内容。
（1）疾病诊疗服务。二级以上综合性医院安排执业医师为签约养老服务机构入住老年人提供常见病、多发病等疾病的诊疗服务。基层医疗卫生机构根据老年人意愿提供家庭医生签约服务，服务项目按照服务协议约定执行。为符合条件的慢性病老年患者提供长期处方服务。
（2）医疗康复服务。二级以上综合性医院可安排专业康复医师为签约养老服务机构内需要康复的老年人提供专业医疗康复服务和康复技能指导
（3）医疗护理服务。二级以上综合性医院可安排医务人员为签约养老服务机构有需求的老年人提供管路护理、压疮管理和其他专业的医疗护理服务。有条件的基层医疗卫生机构可开展老年护理需求评估工作，并根据老年人健康状况和护理需求评估结果，为有需求的老年人提供针对性的医疗护理服务。
（4）中医药服务。根据《国家卫生健康委办公厅 民政部办公厅 国家中医药管理局办公室关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕23号）中《医疗卫生机构向养老服务机构提供协议医疗卫生服务项目（推荐）》内容，养老服务机构根据入住老人的健康服务需求，与有中医药服务资质和能力的二级以上综合医院商定具体的中医药服务包项目。
（5）精神卫生服务。有条件的二级以上综合性医院可安排精神卫生专业人员为签约养老服务机构内有需求的老年人提供精神卫生或心理健康相关服务。针对老年人的心理特征、认知功能、心理支持需求等情况，提供专业的疾病诊疗、情绪调节、心理支持、危机干预、交流沟通等个性化服务。
（6）安宁疗护服务。有条件的二级以上综合性医院可安排专业医疗卫生人员为签约养老服务机构内处于生命终末期的老年人提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等服务，指导签约养老服务机构对临终老年人家属进行情绪疏导、哀伤辅导等心理关怀服务。
（7）转诊绿色通道服务。二级以上综合性医院为签约养老服务机构内有需求的老年人提供转诊绿色通道，必要时将重症患者转运至签约医疗卫生机构或上级医疗卫生机构进行紧急救治。
（8）双向转诊服务。对于内部设置医疗卫生机构的养老机构，签约二级以上综合性医院可与具备条件的养老机构内设医疗卫生机构建立双向转诊机制。转诊应当严格按照医疗卫生机构出入院标准和双向转诊指征，为老年人提供连续、全流程的医疗卫生服务。
（9）药事管理指导。有条件的二级以上综合性医院可为签约养老服务机构提供药事管理指导，包括日常摆药、储存、质量管理等，可为养老服务机构入住老年人提供合理用药指导。
（10）专业培训。有条件的二级以上综合性医院可定期组织签约养老机构内设医疗卫生机构的医务人员参加继续医学教育。如有能力和相应条件，可对签约养老服务机构的工作人员组织开展应急救护等医疗卫生专业知识和技能的专项培训。
（11）传染病防控和院内感染风险防控指导。有条件的二级以上综合性医院可指导签约养老服务机构严格执行相关管理制度、操作规范，协助养老机构内设医疗机构医疗废弃物的规范处置，提高传染病防控和院内感染风险防控意识和能力。指导其加强机构内感染预防与控制工作，做好传染病防控、疫情监测信息报告等工作。
（12）远程医疗服务。如具备相应条件，签约二级以上综合性医院可开展面向养老机构内设医疗卫生机构的远程医疗服务。
3.个性化有偿医疗服务。
医疗卫生机构以保基本为原则，提供基本卫生和基本医疗服务，亦可以结合养老服务机构实际需求，提供个性化的有偿医疗服务。个性化有偿医疗服务项目由双方协商确定，费用按相关收费标准收取。
三、合作经费
（一）本市社会医疗保险参保人发生的费用，符合本市社会医疗保险、长期护理保险基金支付规定的，由市医疗保险经办机构与相关定点机构结算；属参保人自负的费用，由参保人与相关机构结算。签约养老服务机构为长护险定点机构的，医疗卫生机构为签约养老服务机构中长护险待遇享受人员提供家庭病床服务的，其医疗护理服务费用长护险不予支付。
（二）基层医疗卫生机构为签约养老服务机构老年人提供的基本公共卫生服务，符合国家基本公共卫生服务项目规定的，由区卫生健康局按照规定向签约基层医疗卫生机构拨付经费；其余部分，由双方协商确定。
（三）养老服务机构与签约医疗卫生机构可根据当地经济发展水平、签约合作养老服务机构规模及入住老年人健康状况、医疗卫生服务工作量、医疗卫生人员职称及机构间距离、养老服务机构提供设施设备支持等因素，协商确定服务合作经费，并明确服务合作经费涵盖的内容、质量、要求等。长期派驻签约养老服务机构的医疗卫生人员的薪酬支付方式由双方协商确定。
（四）公立医疗卫生机构可根据相关规定收取签约养老服务机构的合作费用。对于政府及其有关主管部门确定的提供对口合作的公立医疗卫生机构，应当保证长期派驻签约养老服务机构的医疗卫生人员正常专业技术职称评定和合理薪酬待遇。
（五）医疗卫生机构应当将收到的医疗卫生服务合作经费单列备查账管理并依法接受检查监督。
四、服务协议签订及履行
（一）养老服务机构按照就近就便、需求服务匹配等原则，科学合理确定意向签约的医疗卫生机构，并经双方协商同意，确定医疗卫生服务合作内容及合作经费。鼓励养老服务机构优先与周边的基层医疗卫生机构及康复、护理、安宁疗护等接续性医疗机构签约合作。
（二）医疗卫生机构与养老服务机构签约合作期限由双方自行约定，期满后根据合作情况再书面续签协议或停止合作。合作正常优先续签。续签时可以根据实际情况调整协议内容。
（三）医疗卫生机构与养老服务机构签订协议后，签约双方建立沟通协作工作机制，及时研究解决相关合作事宜。
（四）签约医疗卫生机构与养老服务机构签订协议后一个月内，及时告知所在区卫生健康局和民政局。
（五）协议签订须一式4份，基层医疗卫生机构和养老服务机构各1份，交辖区卫生健康局和民政局各1份。
五、工作要求
（一）加强领导，明确职责。各区卫生健康局、民政局要高度重视，把医疗卫生与养老服务高度融合工作摆到更重要的位置。区卫生健康局应当承担签约服务工作的组织协调职能，统筹卫生健康服务资源，积极开展对医疗卫生机构的业务指导与监管考核，不断规范签约服务实施。区民政局应当积极引导养老服务机构明确职责，加强对养老服务机构参与、支持签约服务的考核，确保各项工作顺利开展。
（二）部门协同，密切合作。各级卫生健康、民政部门要加强协同配合，密切沟通联系，建立日常协调工作机制，落实推进措施，共同部署推进工作计划，充分调动辖区内医疗卫生机构和养老服务机构的积极性和创造性，确保协议合作工作稳步有序推进。
（三）加强监督，注重实效。市卫生健康委、市民政局分别把签约合作工作列入市卫生健康和民政考核内容。区卫生健康局、民政局将加强对签约合作工作的督查，定期通报工作进展情况，确保签约合作工作出成果、见实效，真正满足养老服务机构内住（托）养老人多层次、多元化的健康养老服务需求。
附件：1.广州市医养结合签约服务协议书（参考文本）
2.医疗卫生机构向养老服务机构提供协议医疗卫生服务项目（推荐）
3.关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知（国卫办老龄发〔2020〕23号）
附件：
1．附件1：广州市医养结合签约服务协议书（参考文本）.docx
2．附件2：医疗卫生机构向养老服务机构提供协议医疗卫生服务项目（推荐）.docx
3．附件3：关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）的通知（国卫办老龄发〔2020〕23号）.docx
