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各区（市、县）医疗保障局、德阳经开区社会保障局：
为进一步加强医疗保障基金监管，强化社会监督，营造社会共治氛围，维护基金安全。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）和《四川省医疗保障基金社会监督员管理办法》（川医保规〔2021〕1号）文件精神，我局研究制定了《德阳市医疗保障基金社会监督员管理办法》，现印发给你们，请参照执行。
德阳市医疗保障局
2021年3月18日
德阳市医疗保障基金社会监督员管理办法
第一条 为动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医保基金安全，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）和《四川省医疗保障基金社会监督员管理办法》（川医保规〔2021〕1号）文件精神，制定本办法。
第二条 本办法所称的医疗保障基金社会监督员(以下简称“社会监督员”)是指由德阳市医疗保障局公开招聘、自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士，主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表以及定点医药机构代表、参保单位代表、参保人员中选聘，选聘人数为20人。
第三条 社会监督员的聘任条件
（一）政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争。
（二）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动。
（三）工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望。
（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。
第四条 社会监督员的聘任（含受聘、续聘）程序
（一）德阳市医疗保障局向社会发布公告；
（二）采取单位推荐、个人自荐或医保部门邀请的方式，由单位或个人按公告要求填报相关信息报名申请；
（三）德阳市医疗保障局根据申请人的专业素养择优选聘；
（四）德阳市医疗保障局向聘任人员颁发统一印制的聘书，聘期两年，期满后根据情况续聘或另聘。所聘社会监督员名单向社会公布。
第五条 社会监督员的工作职责
（一）对全市各级医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督,并及时向德阳市医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议。
（二）对全市各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督。
（三）根据德阳市医疗保障局的安排部署，参加德阳市医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动。
（四）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。
（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向德阳市医疗保障局反馈。
第六条 社会监督员的监督范围和内容
（一）对定点医药机构及其工作人员的监督。
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
9.虚构医药服务项目；
10.造成医疗保障基金损失的其他违法行为和其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）对参保人员的监督。
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
4.冒用他人医疗保障凭证非法享受医保待遇；
5.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料虚构医药服务项目骗取医保待遇；
6.其他骗取医疗保障基金的行为。
（三）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员下列行为的监督。
1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；
2.未履行法定职责，造成恶劣影响的；
3.侵占、挪用医疗保障基金的；
4.泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密；
5.在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；
6.其他违反医疗保障法律法规的行为。
（四）对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员在医疗保障工作中收受贿赂或者取得其他非法收入的行为，其他部门及其工作人员违反法律法规造成医保基金损失的行为进行监督。
第七条 社会监督员的工作纪律要求
（一）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；
（二）认真履行职责，严格保守秘密，做到公道、正派；
（三）不得利用社会监督员身份,谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；
（四）不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；
（五）在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；
（六）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。
第八条 社会监督员有下列情形之一的，终止聘用
（一）违反第七条其中之一、情节严重或造成严重后果的；
（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；
（三）申请报名时个人信息与事实不符的；
（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；
（五）本人提出申请要求停止聘任的；
（六）聘用期满未续聘的；
（七）其他原因需要停止聘任的。
第九条 社会监督员的日常管理
（一）德阳市医疗保障局建立台账，专人负责与社会监督员进行联络,收集汇总社会监督员提出的意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。
（二）德阳市医疗保障局定期和不定期召开座谈会，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。
（三）社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经核查属实的，按照《德阳市医保局、德阳市财政局关于贯彻落实<四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>有关问题的通知》(德医保〔2019〕46号)给予奖励。
第十条 各区(市、县)医疗保障局、各医疗保障经办机构应积极支持和配合社会监督员开展工作，并提供必要的保障，严格遵守保密纪律，切实保证监督员的合法权益。
第十一条 各区(市、县)医疗保障局可按照本办法,组织招募和管理本级社会监督员,并在职责范围内开展监督工作。
第十二条 本办法由德阳市医疗保障局负责解释。
