柳州市医疗保障局2021年上半年工作总结和下半年工作计划

上半年，柳州市医保局在自治区医保局的正确领导下，深入贯彻习近平总书记视察广西、视察柳州重要讲话和重要指示精神，结合党史学习教育，深入开展“我为群众办实事”实践活动，推动医疗保障事业高质量发展，全市医疗保障工作顺利实现时间过半、任务过半目标。截至2021年6月底，全市基本医保参保人数 371.98万人（职工医保95.26万人，居民医保267.72万人），参保稳定率始终保持在95%以上。

一、2021年上半年全市医疗保障重点工作推进情况

（一）切实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作

将做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作作为首要政治任务，认真谋划，周密部署。按照上级疫苗接种要求，市医保局迅速联合市财政局、市卫生健康委，就新冠疫苗及接种费用保障相关工作展开商讨，明确职责。修订完善《柳州市医保局关于新型冠状病毒感染的肺炎防控救治保障工作预案》，制定切实可行的新冠疫苗及接种费用保障实施方案，全力保障新冠疫苗和接种费用并及时做好费用预算、拨付、结算工作，及时足额上解新冠疫苗上半年预付专项款21092万元，拨付疫苗注射机构注射费用26.3万元。

（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略

严格落实脱贫人口资助参保和待遇保障，医疗保障政策继续向贫困人口倾斜。组织研究并提交“关于建档立卡贫困人口实行差异化参保补助和待遇保障政策”等建议意见，推动医保政策在脱贫攻坚与乡村振兴工作中的有序衔接。建立健全防贫返贫监测机制，做好贫困人员动态管理。上半年，通过监测特殊、困难人群消费数据18万条，精准筛查脱贫人群医疗负担过万人员104名，为及时预判农村低收入人口返贫风险提供数据支撑。截至6月底，全市脱贫人口符合参保条件432889人，已参保431170人，参保率99.6%。

（三）稳步做实全民参保计划，着力提升参保质量

围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”工作方针，按照《柳州市全面实施全民参保计划工作方案》目标要求，深入实施全民参保计划。加强对重点人群、困难人群参保缴费服务，规范指导相关部门开展困难、特殊人群参保登记、缴费补助。开展新生儿参加基本医疗保险预登记及费用结算前期调研，提高新生儿参保率。有序清理城乡居民医保重复参保，进一步规范基础信息采集、提高参保信息质量。与人社局、市卫健委联合开展对我市医保定点医疗机构（非公立）及其职工参保缴费情况专项检查与自查自纠，促进我市定点医疗机构参保缴费规范管理和守法诚信制度建设。统筹推进税务征收划转工作，于今年4月19日顺利实现各项医疗保险费由税务部门征收，总体征收情况平稳。

（四）加强信息化建设，医保服务便民水平迈上新台阶

2021年4月2日，我市切换上线全区统一的医保信息系统开展医保业务，实现“系统切换服务不减，震荡最小，力争无缝对接”的总体目标，医保线上线下服务全面提质增效。推进“互联网+政务”服务模式，我市医保查询、申办事项共计52项，目前可实现网上办理45项。推进“通办”服务模式，6项医保业务实现“跨省通办”，9项医保业务实现“全区通办”，其中转移接续和异地就医业务办理全面提速。建设青云、荣军、河东三个医保经办点，实现医保业务“一窗式”办理，群众在一个服务窗口可办理全部医保事项。推进医保电子凭证应用，截至6月底，我市超过62.96万人激活医保电子凭证。加强异地就医服务协同管理，不断打通异地就医结算堵点。上半年，我市参保人员到其他城市（包括区内外）就医直接结算11.7万人次，自治区、柳州市外参保人员来柳就医直接结算51.9万人次。

（五）贯彻落实《条例》精神，全面加强基金监管

以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，全面加强我市基金监管制度机制建设；以《柳州市医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》为全年部署，细化《条例》要求，明确落地措施；以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题，多形式多渠道创新开展集中宣传月活动，社会监督渐成氛围；以加深对《条例》的理解把握为目的，组织开展医保基金监管全员培训，提高新形势新要求下执法和经办人员基金监管能力和水平。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”“三假”欺诈骗保行为开展住院情况回访调查，规范医保基金使用。聚焦基金监管存量问题组织开展“清零行动”，重点“清零”2020年现场检查中各定点医疗机构的违规问题，截至6月底，柳州市三、二、一各定点医疗机构已确定违规金额累计6754.93万元，目前正在进行违规资金清退工作。聚焦医疗机构分解住院和违规义诊、诱导住院等违规行为开展自查自纠，督促定点医疗对自查自纠发现的问题全面整改，对违规金额自觉清退。

（六）持续深化改革医保重点领域，切实减轻百姓看病用药负担

一是有序推进药品带量集采，做好国家、自治区集采药品在柳落地工作。上半年，国家药品集采第四批及广西药品集采第二批在柳州市落地，共176个品种，中标价平均降价53.28%，降幅超过90%的共有13个，降幅最高单种药品达99.33%，预计每年将节省采购费用1.83亿元左右。参加西南五省联盟和陕西、广东、新疆、重庆等省际联盟，共95个品种，均已经完成报量工作，预计年内落地。在做好药品带量集采工作的同时，我市还组织医疗机构参加了耗材的集采工作，其中：国家组织的冠脉支架25个品种、陕西联盟组织的人工晶体38个品种、广东联盟组织的新冠检测试剂16个品种、冠脉扩张球囊等带量采购已在我市落地，预计每年将节省采购费用9699万元（近亿元）。同时我市已完成了国家组织的骨科耗材、河南联盟的骨科创伤耗材、广东联盟的超声刀等多批次耗材的报量工作，预计将在年内落地。

（七）加强医保目录和两定机构管理

一是认真执行医保药品目录动态调整机制，今年来按照自治区要求完成两次全区医保药品目录调整，并及时将目录执行中碰到的重大问题向上级反映。组织专家做好国家谈判药品“双渠道”目录修订，保障国谈药品在柳州落地。组织专家参与建设自治区院内制剂数据库。二是加强两定机构管理。组织学习国家医保局最新出台的“两定办法”，结合自治区对国家“两定办法”推进落实情况，做好我市修订相关管理政策、考核实施方案等前期准备工作，指导经办机构做好“两定”准入与信息公开工作，进一步促进我市定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化。

二、2021年下半年工作计划

（一）推动医疗保障各项重点工作向纵深推进，圆满完成全年目标任务

宣传贯彻习近平总书记在视察广西时提出的“四个新”发展要求，深入开展党史学习教育，积极践行“我为群众办实事”。全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，健全完善柳州市医疗保障制度体系，持续维护医保基金安全可持续，推动医保改革各项举措落地见效。

（二）提高政治站位，不折不扣抓好政策落实

按照自治区出台的有关文件要求，及时做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的医疗保障政策衔接有效衔接，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。继续做好新冠肺炎疫情防控和医疗救治费用保障工作，做好下半年疫苗费用上解，落实疫苗接种注射费用保障和调差工作。

（三）完善医保制度体系，提高医保惠民能力

健全重特大疾病医疗保险，补齐保障短板，推进职工医保购买商业险改革，加快推进住院附加险业务上线，除住院附加险外，年内计划在重大疾病保障方面再推1—2个商业健康保险。全面开展新生儿预登记参保工作，减轻家庭垫付压力。做好医疗救助管理，制定医疗救助经办规程，促进救助工作制度化、规范化。

（四）持续发力推进重点改革，为医保高质量发展提供动力

推动药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化，建立相应监督考核激励机制，落实医保基金结余留用政策，推动集采药品落地基层医疗机构。贯彻落实自治区医疗服务价格项目规范调整工作。加强医保基金预算管理，继续深化按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革，探索对紧密型县域医共体试点县实行门诊统筹总额付费，修订完善付费管理办法和付费流程，开展病案首页数据质量控制工作。

（五）深化“放管服”改革，优化创新医保服务

加速医保公共服务标准化建设，打造医保服务品牌。加快推进公共服务事项“跨省通办”、门诊费用跨省结算。开展医保政务服务“好差评”工作。增设柳东、柳南经办服务点，不断推进“便民经办”服务下沉。做好新系统后续开发完善以及与龙城市民云等平台对接，做好国家医保信息系统在我市上线的各项前期准备工作。

（六）织密医保基金监管网，确保基金使用安全

针对不同监管对象多发、高发违规行为的特点，联同财政局、卫健委、市场监管局等多个部门组织第三方力量开展分组拉网式现场检查。持续深入开展《条例》宣传和培训，做到宣传工作不放松、打击骗保行为不停顿。