大连市医疗保障局关于印发2022年医疗保障工作要点的通知

各县（市）医疗保障局，市局机关各处室、各直属分局，市医保中心:

现将《2022年大连市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

大连市医疗保障局        

2022年3月23日        

（此件公开发布）

2022年大连市医疗保障工作要点

2022年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，弘扬伟大建党精神，深入落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神，按照党中央国务院、省市决策部署和全国、全省医保工作会议安排，坚持以人民为中心，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，以高质量发展为主题，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，推动多层次医疗保障制度更加成熟定型，为新时代大连全面振兴、全方位振兴提供有力支撑，以扎实过硬的成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、健全完善医疗保障制度体系

一是严格落实待遇清单制度。全面贯彻落实《辽宁省医疗保障待遇清单（2021年版）》，按照我市工作方案中明确的时间表、路线图，对我市超出清单范围的制度、政策进行清理规范，逐步消化存量，坚决杜绝增量。年底前要实现制度框架设置等与清单要求一致。二是推进职工医保门诊共济保障机制改革。落实国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制和改革职工医保个人账户工作要求，及时建立职工医保更高保障水平的门诊共济保障模式。统筹做好完善门诊慢特病保障机制、个人账户家庭共济、统筹提高城乡居民医保门诊待遇等相关工作。6月底前出台职工医保门诊共济保障机制实施方案，下半年启动实施、兑现待遇。三是推进重特大疾病医疗保险和救助制度改革。对救助对象范围、费用保障范围、救助待遇标准，以及分类资助参保政策和倾斜救助等政策进行规范，避免过度保障。结合工作实际，力争7月底前出台本市实施方案，同时积极争取财政资金支持并列入2023年度预算。四是修订职工大额补充医疗保险政策。结合医疗保障待遇清单的有关要求，全面调整我市职工大额补充医疗保险的险种名称、保障范围和保障限额，修订我市职工大额补充医疗保险办法，同时，修订我市公务员医疗补助相应政策。五是完善基本医疗保险参保缴费政策。对我市职工医保和城乡居民医保参保缴费、转移接续等有关政策进行系统调整，全面理顺目前政策运行中的有关问题。六是扎实做好生育医疗保障工作。全面完善我市生育保险政策体系，规范管理和服务，统筹提高我市生育保障待遇水平，配合做好三孩生育国策落实工作。（责任部门：待遇处）

二、建立管用高效的医保支付机制

一是全面落实药品、医疗服务项目和医用耗材“三大目录”。做好常规目录落地，定期监测国谈药品使用和高值药品供应保障。按照省局统一部署，全面完成医保药品目录原省级增补品种清理；落实我省民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒以及医疗服务项目医保目录动态调整。落实国家医用耗材准入医保目录，执行我省规定的医用耗材先行自付和支付标准等政策。（责任部门：医药处）二是全面深化支付方式改革。全面落实《辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划》，加快推进DRG支付方式改革，逐步实现实际付费，医疗机构覆盖不低于40%、病组入组率不低于90%，不断完善费率等核心要素管理与调整机制，优化医保基金使用效能。（责任部门：市医保中心、医药处）深化门诊支付方式改革，研究建立与门诊共济保障相适应的付费机制，完善门诊付费基本单元，逐步形成以服务项目、服务量为基础的支付方式。研究推进日间病房医保支付政策，按照省局指导意见，将日间手术、日间化疗等在24小时内完成入、出院的手术和操作纳入日间病房管理，探索实施日间病房治疗医保按病种付费试点。统筹研究院前准备中心管理和日间病房医保支付的衔接。探索县域紧密型医共体医保总额付费，结合我市紧密型县域医共体建设进程，在DRG政策框架下探索紧密型县域医共体总额付费管理，促进形成紧密型县域医共体内部激励机制。（责任部门：医药处）

三、推进科学合理的医药价格形成机制

一是推进药品集采常态化制度化。按照省统一部署，落实国家组织、省际联盟药品集中带量采购工作及结余留用工作，做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作。组织落实好以省为单位的药品集中采购，做好医药价格和药品供应保障信息监测，及时调剂处理、报告药品供应异常信息。二是落实医用耗材集中采购工作。指导我市公立医疗卫生机构在省平台合规采购，提升网采率。继续落实国家组织冠脉支架、人工关节和省际联盟组织人工晶体、冠脉扩张球囊、冠脉导引导丝、冠脉药物球囊等医用耗材的带量采购工作。继续开展检验检测试剂联合议价工作。推进医保基金与医药企业直接结算。三是深化医药服务价格改革。贯彻落实省医疗服务价格政策要求，做好医疗服务价格动态调整工作，进一步理顺医疗服务比价关系。认真落实省医疗服务项目准入制度。按照省统一部署，落实部分中医类项目价格调整工作，支持中医药传承创新发展，落实蒙医医疗服务项目价格。指导公立医疗机构落实好医疗服务价格政策。（责任部门：价采处）

四、健全严密有力的医保基金监管机制

一是加快推进基金监管机制建设。完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，促进监管结果协同运用。落实行刑衔接机制、一案多查、一案多处机制。建立健全医保信用管理及与公共信用有效协同，落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善定点医药机构信用评价、分级监管机制，制定参保人就医购药信用评价机制，将医保严重失信纳入社会信用管理体系，实施失信联合惩戒。开展“双随机、一公开”监督执法工作，建立规范化、标准化、常态化监督管理机制。二是持续重拳打击欺诈骗保行为。创新完善日常监督检查工作机制，确保实现日常稽核、自查自纠、抽查复查三个“全覆盖”。继续配合纪检部门开展医保领域专项整治，及时核实处理违规案件，强化检查结果应用。会同卫健、公安、市场监管等部门，深入开展全覆盖打击欺诈骗保专项整治行动。推进异地就医协同监管。推进“互联网+”监管。三是持续提升综合监管能力。完善智能监控系统，建立门诊就医实时监控系统。推进智能监控系统与定点医药机构药品耗材进销存管理系统、医生工作站、电子病案库对接，加强对定点医药机构行为引导和审核。加强智能监控系统与信用考核管理系统、行政执法系统和决策分析系统协同运用。规范用好举报奖励机制，畅通举报通道，加大查核力度，依法保护举报人合法权益。主动曝光典型案件，引入第三方会计师事务所开展专项审计，营造全社会自觉维护基金安全的良好氛围。（责任部门：基金处牵头，信息办、各直属分局、各县级局、市医保中心配合）

五、构筑医疗保障服务与支撑体系

一是全面提升全市公共服务质量。全面落实《全省医疗保障公共管理服务质量提升工程三年行动计划》，加快推进经办大厅标准化、公共服务规范化建设。完成两市一县医保经办机构垂直管理。大力推进服务下沉，实现由市到村的4级全覆盖。对标对表省医疗保障服务示范标准，打造我市医保经办服务示范点。二是持续强化医保经办管理。全面落实经办政务服务事项操作规范，统一全市经办操作，打破区域限制，实现政务服务事项全市通办。落实全民参保计划。加强参保登记管理，有序清理重复参保，实现应保尽保。积极推进“出生一件事”协同办理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强基金监管和运行分析。三是完善医保信息化支撑。持续推进国家医疗保障信息系统平稳运行，推进综合服务平台各项目落地实施。强化医保公共服务子系统建设，优化完善服务功能。推进所有医保业务全程网办。（责任部门：市医保中心）强化系统安全管理，加强系统和数据安全建设。完成网络安全等级保护和密码测评工作。建立健全安全管理规章制度。（责任部门：信息办牵头，市医保中心配合）规范编码常态管理，探索实现医保业务平台与动态编码库数据共享。推进“两定”机构电子化协议签订，强化“互联网+”定点医疗机构补充协议管理，落实定点医药机构线上考核工作。继续落实“两个确保”政策，做好患者新冠肺炎救治费用保障和医疗机构费用结算。按照国家局安排探索开展救治费用异地直接结算。做好新冠肺炎疫苗及接种费用结算清算，严格按照国家和省确定的价格结算费用，确保群众疫苗打得明白，医保基金付得清楚。（责任部门：市医保中心）

六、打造人民群众满意医保

一是优化建立医保线上支付新模式。持续推进定点医疗机构“掌上诊间聚合结算”“医保掌上挂号”和定点零售药店医保线上支付程序对接。二是提质惠民就医银医共建专属服务。继续协同银行机构，积极推进定点医药机构“医保贷”、参保人员“e保贷”、参保企业“保企贷”、惠民就医及医惠卡等服务项目，支持各项目升级改造，重点推进基于信用为基础的惠民就医“免押金”“先救治，后结算”新型医保服务。（责任部门：信息办牵头，市医保中心配合）三是加快完善异地就医结算服务。进一步优化异地就医备案结算管理服务和经办流程。探索推进异地就医自主承诺自动备案、异地安置备案有效期提前、大学生实习地可备案异地安置。推进省内门诊统筹、门诊慢特病异地就医直接结算工作，6月底前每个县区至少1家定点医疗机构提供至少5个门诊慢特病相关费用异地就医直接结算服务。推进我市医保服务事项进国家医保服务平台App，实现跨省通办事项自助办理。（责任部门：市医保中心）四是一以贯之强化宣传工作。持续加强与主流媒体合作，加大局网站、政务新媒体宣传力度，开展政务服务便民直播，探索建立涵盖咨询引导、帮代办、语音网络客服及综合柜台的咨询服务平台，利用社会力量和资源，在公交、地铁等人流密集地投放医保公益宣传片及宣传海报，持续拓展与群众互通互联的信息渠道，整合打造医保宣传矩阵。增强宣传针对性和实效性，推动医保宣传进基层、进群众，开展“走基层送服务”和“巡回宣讲”活动。（责任部门：办公室牵头，各部门、各单位配合）

七、全力营造风清气正良好环境

一是全面加强党的领导。深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面贯彻落实习近平总书记关于辽宁、东北、大连振兴发展和机关党建工作的重要讲话和指示批示精神，为实现医疗保障高质量发展提供坚强政治保证。二是进一步加强廉政建设和反腐败工作。着力防范化解各类重大风险。强化廉政教育全覆盖，持续强化对权力运行的制约和监督，深化运用监督执纪“四种形态”，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，把“严”的主基调长期坚持下去。三是进一步加强作风建设。认真贯彻落实中央八项规定及市委相关要求，持续深化纠“四风”工作，坚决克服形式主义、官僚主义。（责任部门：机关党委、机关纪委）要依法行政、守信践诺，不断提高部门公信力，解决好企业和群众的难点痛点堵点问题，构建医保良好营商环境。（责任部门：法规处牵头，各部门、各单位配合）四是加强干部队伍建设。坚决贯彻新时期好干部标准，健全知事识人体系。加大年轻干部培养选拔力度，强化年轻干部监督管理，建立常态化的优秀年轻干部选拔机制。（责任部门：办公室）