关于印发《贵港市全力推进医疗保障经办管理服务示范建设工作实施方案》的通知

各县（市、区）医保局，市医保中心，局机关各科室：

现将《贵港市全力推进医疗保障经办管理服务示范建设工作实施方案》印发给你们，请按照方案要求，结合实际组织实施。

贵港市医疗保障局

2022年8月8日

贵港市全力推进医疗保障经办管理服务

示范建设工作实施方案

为贯彻落实国家、自治区决策部署，加快推进我市医疗保障经办管理服务规范建设工作，充分发挥示范引领作用，根据《广西壮族自治区医疗保障局办公室关于印发广西医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案的通知》(桂医保办发〔2022〕9号)精神，结合我市实际制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，以打造全区医疗保障经办管理服务规范建设专项行动示范点城市为契机，进一步增强医疗保障经办管理服务水平，确保医疗保障政策落地见效更加顺畅，推动医疗保障事业高质量发展，有效提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

紧盯全区医疗保障经办管理服务规范建设专项行动示范点城市目标任务，推动全市各级医疗保障经办机构切实提升经办管理质量与医保服务水平，实现“一满意两加强”，即“让群众办事舒心满意，加强两定机构结算公开透明、加强经办机构基金管理依法合规”。2022年底，初步构建四级经办管理服务体系，推动更多医保、医疗服务下沉至乡镇（街道）、村（社区）；至少建成1-2个县级医疗保障经办服务示范点，每个县至少有1-2个乡镇（街道）医疗保障经办服务示范点和村（社区）医疗保障经办服务示范点，医保服务更加规范到位；更多的医保服务事项实现“全程网办”“全区通办”“跨省通办”，群众办事更加简单便捷；开通门诊特殊慢性病相关医疗费用跨省直接结算服务，“三重保障”实现市域外“一站式”直接结算服务，群众看病报销更便利；经办队伍综合能力素质显著提升；医保经办政务服务好评率达98%以上。

三、组织保障

为全力推进全区医疗保障经办管理服务规范建设专项行动示范点城市建设，发挥示范引领作用，成立贵港市全力推进医疗保障经办管理服务示范建设工作领导小组，组成如下:

组  长：黄光文  贵港市医保局局长

副组长：陆柱廷  贵港市医保局副局长 三级调研员

张凤兰  贵港市医保局副局长

冼炯孜  贵港市医保中心主任

成  员：梁  靖  桂平市医保局局长

刘文柱  平南县医保局局长

张家任  港北区医保局局长

吴  红  港南区医保局局长

吴峰富  覃塘区医保局局长

吴庆有  贵港市医保中心副主任    

领导小组下设办公室，办公室设在市医保中心办公室，办公室主任由市医保中心主任冼炯孜兼任，办公室人员由市医保中心各有关科室负责人组成，负责组织开展好医疗保障经办管理服务规范建设专项行动，落实领导小组工作部署，组织做好材料收集，经验总结推广等工作。

四、主要任务

（一）推进医保经办服务下沉延伸，畅通服务群众“最后一公里”

1.构建市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务网络。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务向乡镇（街道）、村（社区）基层下沉延伸。2022年底前实现全市所有乡镇（街道）可办理参保登记、参保信息变更登记、异地备案等7项以上医保服务事项，全市30%的村（社区）可办理城乡居民参保登记、变更及信息查询等2项及以上医保经办事项，并结合实际不断增加承办业务类型。到“十四五”期末，市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级全覆盖的医疗保障经办服务体系高效运转，人民群众的获得感、幸福感、安全感显著增强。

2.深入实施“村医通+”工程。积极创建“村医通+”医保医疗服务一体化示范点，拓展运用好“村医通+服务”。探索开展村卫生室提供参保登记、缴费、诊疗、医保结算等“一站式”服务，2022年底前实现所有政府一体化村卫生室提供医保结算和不少于3项医保服务，并开通高血压、糖尿病以外的门诊特殊慢病种结算。推广医保智能药柜，让边远地区村民不出村即可购药，享受“一站式”结算服务。

3.打造“一主多辅”网点化服务格局。开展“医医”、“医银”合作，充分利用定点医疗机构、金融机构网点分布广、数量多、服务优等优势，设置医保服务窗口，积极破解医保经办服务网点少的难题。将与就医过程紧密相关的门诊特殊慢性病待遇资格认定、转诊转院和新生儿预参保登记等医保经办政务服务事项下放到定点医疗机构办理。建立24小时医保自助服务区、依托定点医疗机构自助服务终端或金融智慧柜员机，推动医保服务事项自助办理，逐步形成以医保自主经办为主、合作机构或自助服务为辅的服务格局，打造15分钟医保便民服务圈，满足参保群众“多点可办”需求。

（二）加强医疗保障服务标准化规范化建设，提升群众办事体验感

1.统一医保经办规程。执行全区统一的医疗保障经办服务标准，全市市、县、乡（镇街道）、村（社区）四级医疗保障公共服务事项清单统一规范，提高实施清单的准确性、完整性及时效性，保障参保群众享受规范、统一、高效的医保服务。

2.开展窗口规范化建设。全面落实《国家医疗保障经办大厅设置和服务规范（试行）》要求，科学开展经办大厅标准化建设，合理规划服务空间布局，配备叫号设备、自助办理设备、服务评价器等设施，全面落实综合柜员制，按照统一名称标识、统一窗口服务规范、统一服务效能监督、统一“好差评”等统一要求提供规范化服务。

3.推进简政便民服务。按照“只减不增”“最少必须”原则，进一步“减材料、减流程、减时限”，实现“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”的“四最”要求。重点提升免填单、免材料办理、承诺制办理、容缺受理服务落地实施效果。积极推行预约办、邮寄办、电话办等服务，满足参保群众办事需求。推行医保报销集成套餐服务，以保障群众办好医保报销为主线，实施流程再造，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。

4.推行政务服务一件事一次办“微改革”。根据企业、个人、特殊群体办事需求，开展便民利企“联办”工作，加强与税务、市场监管、社保、公安等部门的协作，努力实现“一事通办，一次办通”。

5.打造医保服务示范点。全面完成医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点、医保定点医疗机构示范点建设工作任务，发挥示范引领作用。2022年底前至少建成1个市级医保服务窗口示范点、2个基层服务示范点、2个医保定点医疗机构示范点。每个县（市、区）至少有1-2个乡镇（街道）医疗保障经办服务示范点和村（社区）医疗保障经办服务示范点；力争到2025年底前建成6个全国医疗保障服务窗口示范点，8个全国医疗保障基层服务示范点，8个全国医疗保障定点医疗机构示范点。

（三）推进“互联网+医保服务”，优化医保智能化服务

1.推进医保服务“网上办”、“掌上办”。依托医保网上服务大厅以及微信公众号，打造“网上医保”“掌上医保”，实现服务事项线上可办率达90%以上。大力推广医保电子凭证，参保群众可自主选择使用实体社保卡、医保电子凭证就医购药。

2.优化扩大“跨省通办”事项。适应人口流动和就业转换需求，积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续、生育保险待遇与支付等服务事项通过“异地受理、属地办理”模式实现“跨省通办”，进一步满足群众“就近可办”需求。

3.优化异地就医结算。加快推进门诊特殊慢性病治疗费用跨省直接结算。2022年底前，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥治疗5个病种跨省直接结算。全市至少4家定点医疗机构开通门诊特殊慢性病跨省直接结算，其中至少有2家二级以上定点医疗机构。

（四）规范两定医药机构管理，助力市场主体壮大发展

1.健全两定机构准入退出机制。执行全区统一的定点医药机构准入标准，结合实际优化审批流程，规范评估、协商谈判、公示、考核等环节，对各类符合纳入定点管理的医疗机构，做到规范评估、公平准入。同时，建立健全退出机制，设置“一票否决”考核指标。

2.健立两定机构医保业务信息编码维护机制。落实医保信息业务编码三级维护的要求，确保国家标准编码贯穿到医药机构业务流转的每个环节，实现药品、诊疗项目以及医用耗材标准编码在医药机构落地应用，保障参保患者精准享受待遇。

3.强化定点医药机构协议管理。完善定点医药机构服务协议分类管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，完善定点医药机构年度考核办法，优化考核标准和考核指标，实现全市定点医药机构协议管理考核方式、考核流程、考核标准、考核指标、违规认定“五统一”，建立考核结果运用机制，引导定点医药机构加强内部管理，为参保群众提供优质、高效服务。

4.实施定点医药机构稽核检查。将日常稽核和专项稽核相结合，实现稽核检查全覆盖，建立健全定点医药机构违规问题联审机制，畅通申诉反馈渠道，妥善处理争议和异议问题。

（五）规范经办机构审核结算，提升基金结算公开透明度

1.落实医保结算费用审核制度。严格执行医保结算费用的初审、复审两级审核制度，加大医疗费用结算、待遇支付审核力度。开展住院费用手工（零星）报销专项检查，抽查比例不低于总量的5%，推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权。

2.优化DRG结算流程。在全区统一的DRG付费经办规程基础上，优化我市DRG付费实施细则，规范结算流程，实现基金预付、结算、清算等流程科学化、合理化，按时拨付两定机构申报的合规医保费用，确保两定机构的合规费用在总额分配、平时预付、年末清算等关键环节算清、算明基金“一本账”。

3.严格结算清账处理。对医保拒付的违规费用按财务规定列支，不作挂账处理，切实解决医疗机构长期挂账问题，做到一年一清。

（六）规范基金管理，提升医保基金安全度

1.落实医保基金财务制度。一是落实基金财务管理制度。研究制定规范统一的预算管理规程，提高基金预决算编制和审核水平，严格执行基金财务会计制度、安全和风险预警制度。二是明晰往来账目。基金收支运行情况按要求公开，基金财务与业务、财政、银行、税务等往来账目清晰、流程合规有效，财务档案及时归档。三是加大查处力度。因审计、纪检巡视、政府督查、飞行检查等发现经办机构的问题，一经核实，严肃处理，绝不姑息，绝不护短，以案为鉴，举一反三，筑牢基金安全防护网。

2.实施内部风险闭环管理。一是合理设岗明确权责。设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位，业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。围绕关键风险点加强检查评估，特别是要将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点。三是定期开展检查评估。对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估，每年至少检查评估三分之一以上县（市、区）级经办机构，三年为一个全面评估周期。

3.依法依规开展稽核。一是利用智能化信息化手段，全面提升稽核水平。积极推广应用全区智能场景监控系统，应用互联网+视频监控、大数据分析、人脸识别等技术，实现监管关口前移，“刷脸”就医购药，重点防范虚假病例、挂床住院、冒名住院、虚报诊疗项目、非实名就医等各类欺诈骗保行为，技术杜绝“假病人”；常态化开展医保智能监控系统应用，运用临床知识库和医保规则库，对定点医疗机构上传的医疗费用及处方信息进行监控，促进医疗服务行为做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应用DRG智能审核系统，重点监管DRG付费方式下高套分组、分解住院、转移住院费用、推诿病人和医疗服务不足等行为。通过智能化监管手段，形成多层次、立体化的全过程监管网络，以智能化监管手段提升管理规范化。二是规范稽核流程化。严格落实稽核流程，按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序开展待遇稽核，强化稽核审核责任。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各级医保部门要将医疗保障经办管理服务示范建设工作摆在突出位置，单位主要负责人要亲自抓，分管领导要具体抓。要结合本地本部门实际，大胆开拓创新，探索更多的规范建设措施，让医保经办管理服务成果惠及广大人民群众。

（二）加强经办队伍能力建设。各级医保部门要选优配强经办干部队伍，加强经办业务学习培训，提高经办队伍的履职能力。

（三）加强政策宣传解读。各级医保部门要学懂弄通吃透国家、自治区及贵港市医保政策规定要求，编印通俗易懂，图文并茂的医保政策宣传资料，录制生动形象的医保政策宣传音频视频，让参保群众真正看得懂，记得住、用得上。

（四）加强宣传推广。各级医保部门要及时总结建设经验，挖掘亮点、主动争创典型，推动经办管理服务示范建设工作扎实深入开展。请各县（市、区）医保局、市医保中心于9月10日前和11月10日前，分别报送典型案例至邮箱ggybzxbgs@163.om，由贵港市全力推进医疗保障经办管理服务示范建设工作领导小组遴选上报自治区参加国家评选活动。