关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知

各市医疗保障局，市局各分局：

为规范全市定点医药机构服务行为，切实维护参保人员合法权益，根据省医疗保障局《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（泰医保发〔2019〕126号）精神，结合我市实际情况，现就进一步加强定点医药机构协议管理工作通知如下。

一、调整受理申请、评估和协议签订机构

市医保经办机构负责市区（含海陵区、医药高新区）医药机构申请基本医疗保险协议管理的受理、评估、协议签订以及信息变更等工作。姜堰区、高港区医保经办机构分别负责本地范围内定点医药机构的申报受理和评估、信息变更等工作，评估结果及信息变更情况报市医保经办机构统一认定后，由市医保经办机构与定点医药机构签订服务协议。其他各市医保经办机构负责辖区内医药机构申请基本医疗保险协议管理的受理、评估、协议签订及信息变更等工作。

二、调整医药机构申请定点条件

零售药店申请基本医疗保险定点协议管理不再提供《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件。

三、进一步规范受理工作流程

医保经办机构在受理申请过程中，应当建立内部工作管理制度，制作相应的表单，做到全程留痕和公平、公开、公正。

有下列情形之一的，医保经办机构不予受理医药机构的医保定点申请，并按规定告知不予受理的理由：不符合定点协议管理基本条件及标准的；未按规定内容申报相关材料、申报材料不齐全或者不符合规定形式的；被列为“失信联合惩戒对象”的；属于国家医疗保障局明确的解除协议情形的。

四、强化定点医药机构协议管理

（一）统一服务协议文本。市医疗保障局根据省定点医药机构服务协议范本拟制全市统一的服务协议格式文本，约定医保经办机构和定点医药机构权利、义务和责任，并根据医保政策和管理需求适时进行调整。

（二）建立常态化基本信息核查制度。医保经办机构在与定点医药机构全面签订服务协议的基础上，定期开展定点医药机构基本信息核查，主要核查在医疗保险信息系统中登记的定点医药机构的名称、法人代表、经营地址等基本信息和实际营业执照、药品经营许可证或医疗机构执业许可证上记载的内容是否一致，营业执照、药品经营许可证或医疗机构执业许可证是否有效。医保经办机构要主动与卫健、市场监管等相关主管部门对接，实现信息资源共享。医保经办机构与定点医药机构续签协议时必须认真核查相关信息，确认准确无误后方可续签协议。

（三）实施定点医药机构退出机制。定点医疗机构发生以下行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违法、违约行为。

定点零售药店发生以下行为的，一律解除服务协议：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合医保行政管理部门或医保经办机构开展必要监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的违法、违约行为。

同时，根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）中规定的涉及定点医疗机构或定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为，情节严重的，解除服务协议。《泰州市医疗保障定点医药机构信用管理暂行办法》（泰医保规〔2020〕1号）明确的符合解除服务协议的情形等。服务协议文本内容中约定解除服务协议的情形包括但不限于上述规定。

五、其他事项

原定点医药机构服务协议管理相关规定与本通知不一致的，按本通知执行。

本通知实施前，原来已由各统筹地区医保经办机构确认并处于有效期的协议可以继续履行，但法律、法规、政策和本通知有新规定的，应按新规定执行。原协议与新规定不一致的，经双方协商后，按照新规定对原协议进行修改和补充，其效力与原协议等同。

附件1：泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议

附件2：泰州市基本医疗保险定点零售药店服务协议

附件3：泰州市长期护理保险照护机构服务协议

泰州市医疗保障局

                             2020年5月28日

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