湘人社发〔2014〕8号
各市州、县市区人力资源和社会保障局、财政局：
我省城镇职工基本医疗保险制度实施以来，制度建设逐步完善，参保人员基本医疗需求得到较好保障，为促进全省经济和社会发展发挥了重要作用。但近年来部分统筹地区出现了基金当期收不抵支甚至累计亏损的情形，危及到制度的可持续性。为规范城镇职工基本医疗保险管理，确保基金收支平衡、制度平稳运行和可持续发展，现就进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作通知如下，请各地认真贯彻执行。
一、扩大参保规模，提高参保质量
（一）狠抓扩面工作。各地要全面摸清未参保非公有制经济组织从业人员情况，根据本地实际针对性制定扩面目标及措施。严格按照《社会保险法》的规定督促各类用人单位登记、参保，对拒不登记、参保的用人单位依法采取相关措施。对生产经营较为困难的企业，各地可参照关于省属国有困难企业参加城镇职工基本医疗保险有关问题的补充通知进行确认。确认为困难企业的，经所在单位职工代表大会通过、提出申请，可以采取适当降低缴费费率、单建住院统筹、不设个人账户的方式参保。要通过扩大在职人员参保规模，降低退休人员比例，优化参保人员结构。
（二）严格落实缴费年限制度。对累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以各地上一年度社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。
（三）完善补充医疗保险制度。鼓励企事业单位建立补充医疗制度，进一步减轻参保人员个人医疗费用负担。
二、加强基金征缴，确保应收尽收
（一）规范行政事业单位缴费。对于行政事业单位，要严格按照《关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心〔2006〕60号）规定，一律将津补贴全额纳入缴费基数。从2014年1月1日起，统一实行向用人单位征收医疗保险费。原由财政划拨医疗保险费的统筹地区，一律改为由参保单位申报缴费。
（二）全面开展缴费基数稽核。各地要建立健全缴费基数稽核制度，推行聘请会计师事务所稽核等方式核定参保单位缴费基数，做到每年书面稽核100%、实地稽核30%以上，并将稽核确定的收入水平作为缴费依据，确保基金收入与当地社会平均工资同步增长。市州、县市区财政应安排必要的稽核工作经费。
（三）开展清缴欠款活动。各地对于以前年度欠缴的医疗保险费用，要限时予以清缴。对于特别困难的单位或财力十分困难的地区，一次性补缴有困难的，可签订协议承诺分年到位。依法依规采取各种措施，杜绝新的拖欠行为。
（四）分年落实关闭破产企业参保补助。根据省里关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见规定，市州、县市区必须按照确定的补助政策标准，继续对原纳入补助范围的市、县属关闭破产企业退休退养人员按2%费率补足10年（含已补助年份）。省级财政对严格执行政策、资金配套到位、收支管理规范的统筹地区，实行以奖代补予以支持。
三、规范待遇标准，完善支付政策
（一）严格执行待遇标准。各统筹地区要根据经济发展水平合理保障参保人员医疗待遇，不得擅自扩大基本医疗保险“三个目录”的规定，超范围审核和支付医疗费用，严格落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）关于医保待遇标准的规定，将城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例控制在75%左右，缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。
（二）合理保障关闭破产企业退休人员待遇。严格执行省里关于中央下放和省属关闭破产企业退休退养人员参加基本医疗保险的通知、关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见和关于妥善解决关闭破产企业退休人员等医疗保障有关问题的通知规定，合理保障关闭破产企业退休人员的基本医疗保险待遇。对于中央、省里未规定的待遇项目，各地不得擅自出台；已出台的，应予以取消规范。
（三）逐步完善起付标准调整机制。要根据统筹地区经济发展水平、社平工资、医疗消费水平、基金收支状况等因素，建立统筹基金的起付标准动态调整机制，三级医院起付标准原则上不低于上年度统筹地区职工年平均工资的5%，并逐步达到《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件规定的起付标准。
（四）完善差别支付机制。适当调整基层医疗机构、二级和三级医院起付标准和政策范围内支付比例，引导参保人员在基层就医。
四、加强基金管理，加大监督检查力度
（一）严禁非基本医疗从基本医疗保险基金中列支。离休干部医疗保障补助、公务员医疗补助、残疾军人医疗补助等特殊人群的医疗补助或补充医疗，要严格落实与基本医疗保险基金分帐核算的要求，按照政策从相关渠道列支，严禁挤占挪用基本医疗保险基金。
（二）严格定点医疗机构协议管理。建立政府主导、部门联动、社会参与的监管长效机制，通过组织定期检查、交叉检查等多种方式加大对挂床住院、过度医疗等违规行为的查处力度，严厉处罚骗取、套取医疗保险基金的行为。
（三）加强基金预决算管理。提升城镇职工基本医疗保险基金预决算水平，健全基金中长期运行情况分析和风险预警机制。各地人社、财政部门要定期或不定期对支出户、收入户、财政专户的基金收支和结余情况进行监督检查，及时反映和处理发现的问题，并向同级政府报告。严格执行基本医疗保险基金银行优惠利率计息办法，确保基金保值增值。
五、推进付费改革，提升保障绩效
各地要认真总结、借鉴前一阶段开展付费方式改革的有效做法和成功经验，积极探索总额预付、按人头付费、单病种包干等复合付费方式改革。严格落实“以收定支、收支平衡”的基本原则，强化基金预算管理，硬化基金预算约束，按照总额控制的要求签订服务协议。力争2年内全面实现医疗保险基金总额控制管理，努力把统筹地区基金支出年增幅控制在10%以下。科学制定一批按病种付费的费用标准。建立、完善医保经办机构与医疗机构谈判协商及风险分担机制，形成激励与约束并重的医保支付制度。
六、加快信息化建设，提升服务能力
各地要加快推进全省医疗保险信息系统建设。建立健全覆盖医保行政、经办机构、街道社区、定点医疗机构和金融机构的医保信息网络。推动省、市、县三级网络联通和数据集中管理，全面实现省内就医即时结算、异地就医联网结算，方便参保人员看病就医。加快建立医疗服务实时监控系统，完善结算流程，依托信息系统逐步实现医疗费用总额控制。抓紧完善医疗保险信息网络安全管理制度，明确工作职责，落实安全责任；加强对信息经办人员的培训，完善内控制度，明确操作职责，确保医疗保险信息网络服务有保障、安全无隐患。
湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅
2014年2月11日
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