各县市区人力资源和社会保障局，全市各工伤保险协议医疗机构、工伤保险参保单位：
现将《娄底市工伤医疗费联网结算办法》印发给你们，请遵照执行。
娄底市人力资源和社会保障局
2022年6月6日
娄底市工伤医疗费联网结算办法
第一条 为加强全市工伤医疗费用结算管理，提高工伤医疗费用结算效率，保障职工工伤医疗需求，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）《湖南省实施办法》（省政府令第267号）及《人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险服务协议范本的通知》（人社厅函〔2021〕8号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于印发的通知》（湘人社规〔2022〕10号）等有关规定，结合实际，特制定本办法。
第二条 本办法适用于全市工伤保险经办机构（以下简称经办机构）与工伤保险服务协议机构（以下简称协议机构）之间的工伤医疗费用结算管理。
第三条 工伤医疗费用实施联网结算，协议机构必须具备完善的医院信息系统，能与工伤保险信息系统进行对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费用联网结算、待遇查询等服务。
第四条 工伤医疗费用结算遵循“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，采取按月审核拨付与年终考核决算相结合的方式结算。
第五条 工伤职工就医时，协议机构及诊治医生应核验就诊职工的身份信息和工伤相关信息（单位介绍信）等，严格做好入院审查，做到“人证”相符，杜绝挂名、冒名住院等现象。
第六条 协议机构应当实时、完整地上传工伤职工（含待定工伤）就医信息、费用发生信息、医嘱信息和辅助器具配置信息等，做到工伤职工治疗工伤当日的相关信息当日录入和传输，原则上3个工作日之内未传输的，数据终端不予受理。协议机构对数据的真实性和完整性负责，妥善保管工伤职工的纸质、电子材料并归档备查。
第七条 申请工伤认定但未完成工伤认定的（第三人责任除外），其医疗费用由用人单位先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位可持医疗票据、病历等资料到协议机构办理退费手续，协议机构按工伤保险相关规定补记账结算，并向经办机构办理结算手续。
职工认定为工伤后旧伤复发的（涉及第三人责任除外），协议机构在信息系统内提交“二次住院”申请，经经办机构审核后进行挂账治疗，与经办机构直接联网结算。
涉及第三人责任的，由用人单位或工伤职工与经办机构结算工伤医疗费。
第八条 经办机构可与协议机构对伤情较单一、老工伤旧伤复发的医疗费，实行单伤种包干、老工伤费用限额包干等特殊结算方式。
第九条 经办机构按照有关规定对协议机构申报的工伤医疗费用及时进行审核，实行按月结算和年终结算。
按月结算：协议机构应在每月初5个工作日内，将申报结算费用相关资料报经办机构。协议机构未按时申报的费用，纳入下月结算。经办机构在30日内审核工伤职工医疗费，发现违规的医疗费，经反馈确认后，在当月的拨付金额中予以扣除。协议机构应当在反馈后5 个工作日内向经办机构作出说明。逾期不说明的，经办机构可拒付有关费用。按月结算按审核通过费用的95%拨付协议机构，剩余5%费用留作预留金。
年终结算：经办机构根据协议机构年终百分制考核得分情况返还预留金，具体标准为：90分以上返还100%预留金；80-89分返还90%预留金；70-79分返还80%预留金；60-69分返还70%预留金，并要求制定整改措施；不满60分或者出现骗取、套取工伤保险基金行为，不返还预留金，按相关规定处理，并暂停签订下年度工伤保险医疗服务协议。
第十条 协议机构实施非工伤治疗费用或者使用工伤保险基金支付“三个目录”外费用，应事先告知工伤职工或者其近亲属，并书面签署自费同意书（紧急抢救及手术除外）。未签署自费同意书，擅自使用超出“三个目录”范围或治疗非工伤的医疗费，由协议机构承担。
第十一条 经办机构与协议机构就工伤医疗治疗费用结算发生争议的，由协议机构向市劳动能力鉴定委员会申请，市劳动能力鉴定委员会组织专家进行认定，认定为不合理费用的，经办机构予以核减，认定为合理费用的，经办机构应予以认可。
第十二条 经办机构应根据工伤保险相关政策及医疗（康复）服务协议有关规定，采取联审互查、第三方检查、实时监控等多种监督方式，对协议机构开展监督检查和考核，考核结果与费用结算挂钩。协议机构应积极配合经办机构开展的各项监督检查和考核工作。
第十三条 本办法由娄底市人力资源和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自2022年7月1日起执行,今后国家和省里出台新的规定，从其规定。
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