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医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，科学把握新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，推动青岛市医疗保障事业高质量发展、可持续发展，促进健康青岛建设，根据《“十四五”全民医疗保障规划》《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》《青岛市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，结合本市实际，制定本规划。
“十三五”期间，市委市政府高度重视医疗保障事业发展，从维护人民群众医疗健康权益出发，与时俱进推进改革创新，医疗保障制度体系更加完善，多项惠民实事落地见效，医疗保障事业取得卓越成效，重特大疾病多层次保障、长期护理保险、门诊共济保障等多项创新实践走在全国全省前列。
——基本医保制度日臻健全，参保群众获得更好保障
全面推进城乡居民基本医疗保险制度整合，城乡居民保障不公平问题得到较好解决。推进门诊统筹制度建设，通过政策引导促进参保人员基层签约、基层首诊。基本医疗保险覆盖范围不断扩大，从2016年的821万人增加到2020年的891万人，基本实现应保尽保。稳步提高基本医保待遇水平，职工和居民医保政策范围内住院医疗费报销比例分别达到90%和75%，分别高出全国平均水平4个、5个百分点，在破解看病难、看病贵的问题上取得突破性进展。
——多层次医保体系逐步完善，综合保障效应全面发挥
在全国率先建立起“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”四层医疗保障体系。职工、居民大病保险制度逐步整合，待遇水平不断提高，改革红利持续释放。创新实施全民补充医疗保险，将42种医保目录外高价救命药经谈判降价40%-70%后纳入报销范围，在基本医保、大病保险之上对高额医疗费用再报销。医疗救助待遇不断提高，救助人群不断扩大，发挥了重要的托底保障作用。低保、特困、低收入家庭成员等困难群众通过四层综合保障，人均医疗费用负担比例降到7.2%。
——护理保险制度持续创新，医疗照护难题有效缓解
为更好解决失能失智人员照护难题，持续创新推进护理保险制度，2016年我市成为全国首批试点城市，2017年在全国率先将失智老人纳入护理保障范围，2018年将职工生活照料纳入报销范畴，2019年在全国率先实施延缓失能失智护理保障工作，2020年大力拓展农村护理保险工作，重点解决农村照护问题。截至2020年底，长期护理保险累计支付25亿元，惠及6万多名失能失智人员，在为个人、家庭、社会减负的同时，也为全国提供了“青岛样板”。
——医保扶贫工作扎实推进，脱贫攻坚任务圆满完成
将11.3万多名贫困人员纳入医保，实现贫困人员参保“一个不漏”，个人缴费由财政全额补贴。全面实施贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、报销比例提高5个百分点、取消封顶线等倾斜性政策，基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障有效衔接，贫困人员人均自负比例3.2%，实现了贫困人员参保率、补贴率、政策落实率三个100%的目标，为全市打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。
——支付方式改革不断深入，基金使用效率大幅提升
全面推行总额预算管理下以按病种、人头付费为主的多元复合式支付方式改革。实行全面总额预算管理，开展分区总控；积极推进DRG付费国家试点，2020年正式进入模拟运行阶段，获评“进度优秀”试点城市；同步推进门诊统筹按人头付费及日间手术、肿瘤日间化疗、日间病房等付费方式改革。通过持续推进支付方式改革，全市医保基金支出年增长幅度稳控在10%左右，较“十二五”时期降低6.5个百分点，全市医保住院次均费用增幅一直控制在3%以内。
——医保基金监管持续加力，群众“救命钱”更加安全
开展漠视侵害群众利益问题专项整治、打击欺诈骗保综合治理等系列行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。获批成为医保基金监管方式创新国家试点城市，创新监管方式，引入社会力量参与监督。推进全链条智能监控系统建设，探索建立以信用为基础的基金监管机制，基金监管更加精准有效。2019年以来，对6300多家定点医药机构开展监督检查，追回医保基金23226万元，解除或终止定点服务协议372家，暂停医保业务259家，实施行政处罚6起，向公安等部门移交查处案件9起，追究刑事责任4人，对违法违规行为形成强力威慑，有力保障了基金安全。
——医药价格改革取得突破，群众医药负担显著降低
积极稳妥推进医疗服务价格改革，定期开展医疗服务价格调整，2019-2020年调整医疗服务项目2470多项，项目比价关系逐步趋向合理。积极推进国家、省药品集中采购政策落地，涉及三批112种国家集中采购药品，节约药费4.1亿元；成立省内首个跨区域药品耗材采购联盟，开展三批跨区域联合议价采购，节约药械费用1.6亿元，通过腾空间、调结构、挤水分，大大降低了群众医药费用负担。
——医保服务水平全面提升，群众办事体验不断改善
深入贯彻“放管服”改革要求，大力推进医保服务标准化、规范化，医保公共服务更加便民快捷高效，群众服务体验得到显著改善。再造服务流程，压缩办理时限72%，精简办理材料82%。推进服务下沉，建立200多个社区医保工作站，切实打通服务群众“最后一公里”。建设“互联网+医保”智慧大厅，除医疗费手工报销以外，其余个人事项全部实现了网上办、掌上办。积极推广全国医保电子支付凭证，全市274万人激活医保电子凭证，6000余家定点医药机构支持使用医保电子凭证支付。全面推行异地业务“掌上办”，异地住院直接联网结算比例达到64%，群众获得感进一步增强。
在取得重要改革进展和明显成效的同时，青岛市医疗保障事业发展还面临一些新形势、新挑战。受经济增速放缓、减税降费要求、人口老龄化、疾病谱变化等诸多因素影响，医保基金收支矛盾日益突出；适应新经济形态、新就业方式发展，医保管理、医疗服务需要做出结构性调整；医保发展不平衡不充分不协调问题仍然存在，与人民群众对健康福祉的美好期待还存在较大差距；三医联动改革的协同性还需进一步加强，医保战略性购买作用有待进一步发挥；胶东经济圈一体化发展，对区域内医保一体化协同发展提出更高要求。但也要看到，党中央、国务院已经擘画出医保事业发展的宏伟蓝图，为“十四五”时期医保事业发展指明了方向和路径。青岛市医疗保障工作发展基础良好，医保制度体系日趋健全完善，管理服务日趋规范精细，多项改革走在全国、全省前列，为推动我市医疗保障高质量发展奠定了坚实基础、提供了有利条件。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要批示指示精神，聚焦国家、省、市发展战略，以国家《关于深化医疗保障制度改革的意见》顶层设计为基本遵循，坚持以人民健康为中心，坚持共同富裕，把增进民生福祉、促进社会公平作为发展医疗保障事业的根本出发点和落脚点，更高目标定位高质量发展主题，更高标准落实中央省市决策部署，不断深化医保关键领域改革，健全制度体系，创新管理机制，提升公共服务，持续增强医疗保障的整体性、公平性、系统性、协调性，努力建设与青岛经济社会发展相适应、满足人民群众日益增长美好生活需要、促进社会公平正义和民生健康福祉的现代化稳健医保、智慧医保、安全医保、法治医保、协同医保，使改革发展成果更多更公平惠及岛城全体人民，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
——保障适度，促进公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，基本医保制度更加规范统一，保障范围和标准与经济发展水平相适应。强化兜底性保障，有效防范因病致贫返贫。逐步缩小制度间、城乡间待遇差距，待遇保障更加公平适度。
——稳健持续，防范风险。坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，健全基本医疗保险筹资待遇调整机制。建立完善中长期基金运行风险预警和防范机制，确保医保基金可持续运行。
——精细管理，优质服务。坚持传统线下服务和智能化线上服务创新并行，进一步完善医疗保障管理体系和服务网络，深入推进医保经办数字化转型，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，使就医结算更加便捷。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供更加贴心暖心的医疗保障服务。
——治理创新，提质增效。坚持在法治轨道上推动医保事业健康发展，依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。完善医疗保障基金综合监管制度体系，有效利用协议管理、行政监管、行刑衔接等多种手段实施综合治理，进一步规范医疗服务行为，不断提升医保基金使用效率，努力构建共建共治共享开放型医保治理新格局。
——系统集成，协同联动。坚持协同推进“三医联动”，发挥医保战略性购买在“三医联动”改革中的导向作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。统筹协调治疗保障与健康保障、门诊保障与住院保障、居民医保与职工医保的关系，系统集成推进医保改革。
（三）发展目标
“十四五”期间，持续推进医疗保障制度改革发展，医保制度更加成熟、定型。完善基本医疗保险，规范补充医疗保险，大力发展商业健康保险，优化多层次医疗保障体系结构；全面推进支付方式改革，深化医疗服务价格改革，不断强化医疗保障基金监管，稳步提升医保管理绩效，保障医保制度可持续运行；发挥医保基金战略性购买作用，促进医保、医疗、医药系统集成、协同发展。
力争到2025年，青岛市全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展，各方责任合理分担的多层次医疗保障体系。基本医疗保障制度完善、公平、可持续，多层次医疗保障体系结构合理、协调衔接、协同发展，支付、监管机制高效严密，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，医保支付、价格管理、基金监管综合功能充分发挥，医疗保障与医疗服务体系良性互动，人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。
专栏1 “十四五”时期青岛市医疗保障事业发展主要指标 | |||||
指标维度 | 主要指标 | 2020年 | 2025年 | 指标属性 | |
基金运行 | 基本医疗保险(含生育保险)基金支出五年平均增长率 | 11.71% | ≤10% | 预期性 | |
保障程度 | 职工医保政策范围内住院报销比例 | 90% | 稳定在90%左右 | 约束性 | |
居民医保政策范围内住院报销比例(含大病保险) | 75% | 稳定在75%左右 | 约束性 | ||
重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例 | 80% | 稳定在80%左右 | 预期性 | ||
困难人群平均自负水平 | <10% | 控制在10%以内 | 预期性 | ||
精细管理 | 按疾病诊断相关分组付费占住院费用的比例 | —— | ≥75% | 预期性 | |
信用监管覆盖率 | —— | 100% | 约束性 | ||
医保智能监控系统覆盖率（定点医疗机构、药店） | —— | 100% | 预期性 | ||
优质服务 | 异地住院费用跨省联网直接结算率 | 64% | ＞80% | 预期性 | |
实现四层保障向三层保障制度并轨，更好发挥基本医疗保险主体作用，聚力“全面提升参保质量、落实国家待遇清单、改造职工个人账户、建立门诊共济保障机制、持续创新长期护理保险”等方面实现再突破和再提升。建设具有青岛特色、与经济社会发展水平相适应的政府主导、各方广泛参与的医疗保障制度体系，更好发挥医疗救助、商业健康保险、慈善互助等综合保障效应，实现边界清晰、责任分担、待遇衔接、管理协同，在推动基本医疗保险制度更加成熟定型上实现高质量发展。
（一）精准实施基本医保参保扩面
全面落实全民参保计划，实现依法参保，着力巩固和扩大基本医保覆盖面，在应保尽保、足额征缴上下功夫，实现从制度全覆盖向人员全覆盖转变，巩固提高参保覆盖率，让更多城乡居民共享医保改革成果。
精准确定征缴扩面重点。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。与公安、人社、卫健、市场监管等部门建立信息共享及对接机制，通过数据比对，及时掌握新落户、新就业人员、新毕业生、新生儿、新业态人员等特殊群体参保缴费情况及变化动态，对未参保人员开展精准扩面工作，不断扩大覆盖面。2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。
完善征缴政策和缴费方式。适应新就业形态，分类实施精准参保扩面办法，协同相关部门出台支持发展平台经济、规范个体工商户群体注册政策,加强新就业形态群体医疗保险征缴经办体系建设，根据人口户籍、就业、城乡等特征，科学合理确定年度参保覆盖目标。创新完善多种参保缴费途径，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费渠道，简化工作流程和办理环节，提高服务便利度。
加强精准宣传和稽核检查。通过政策及流程解读、典型案例及违规曝光等多层面的宣传，增强全民参保意识，引导积极参保、足额缴费、应保尽保；发挥大数据优势，创新参保缴费基数核查及稽核手段，做实缴费基数，做到足额征缴；清理重复参保，提升基本医保参保质量。
（二）建立稳健可持续的医保筹资运行机制
着眼于责任均衡、结构优化和制度可持续，建立筹资费率动态调整机制，设定费率调整触发标准，定期根据精算结果进行费率调整。落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，实现筹资水平与待遇支出相匹配，实现基金安全稳健可持续运行。
适当降低职工医保单位缴费费率。渐进式降低职工医保单位缴费费率，利用3年左右时间达到国家规定标准，切实减轻用人单位特别是市场主体的费用负担。均衡用人单位和个人筹资责任，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。
稳步提高居民医保筹资水平。积极推进定额筹资向定比筹资方式转变，建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的筹资自然增长机制。强化各级政府民生保障责任，居民医保缴费财政补助资金及时足额到位，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。推动“一制两档”向“一制一档”过渡，依法落实政府、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。
加强基金预算绩效和风险管理。巩固制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的基本医疗保险市级统筹。按照全省统一部署，做好基本医疗保险省级统筹。科学编制基金收支预算，全面实施预算绩效管理；建立健全基金精算制度，优化中长期精算，建立收支平衡和合理结余机制；建立基金运行风险应对机制，确保基金安全稳健可持续运行。
完善公平适度的待遇保障机制，统一规范基本医保制度，解决医保领域发展不平衡不充分问题。对与国家清单不相符的政策措施，按照要求原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。
专栏2 落实国家待遇清单重点工作 |
1.降低职工医保单位缴费费率。在3年内，采取渐进式的方式降低职工医保单位缴费费率，达到国家规定的标准。 2.改造全民补充医疗保险。与国家三重保障制度做好对接，探索全民补充医疗保险特药特材保障和大额费用保障功能转化问题，研究全民补充医保资金、保障内容与商业补充保险融合问题。 3.适当调整住院门诊待遇。根据国家和省待遇清单要求，适当调整住院、门诊慢特病、大病保险、医疗救助起付标准，对职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额适时进行调整。 4.逐步缩小待遇差距。实行职工和居民分类保障，待遇与缴费挂钩，适时调整基本医疗保险待遇水平，促进待遇公平适度。稳定职工医保现有待遇水平，适当提高居民医保待遇水平，逐步缩小职工与居民医保待遇差距。 |
（四）建立完善新型门诊共济保障机制
按照有升有降原则，调整个人账户计入标准，稳步提高门诊统筹保障水平，完善门诊保障管理措施，助推分级诊疗制度的落地实施，形成急慢分治、医防融合、分工协作的管理模式，建立有序就医、健康优先、适度保障的门诊服务秩序和补偿格局，到“十四五”期末，互助共济的门诊保障达到更好待遇水平。
改造职工个人账户。按照国家、省统一部署，调整个人账户计入比例，拓宽个人账户资金使用范围，允许用于支付本人及其家属在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用、城乡居民医保个人缴费、购买商业健康保险产品等，同步提高门诊统筹报销待遇，适度提高门诊统筹的报销比例和封顶线。完善门诊保障政策和用药保障机制，不断减轻患者门诊用药负担。
探索门诊统筹与门诊慢特病融合机制。立足社区定点医疗机构，探索整合门诊统筹和门诊慢特病两种保障方式，重新设计门诊统筹分档支付标准，统一医保报销目录，提升综合保障绩效，逐步取消社区门诊慢特病病种审批,实现门诊保障从按病种管理到按费用保障的平稳过渡。2021年起，在崂山区、西海岸新区、城阳区部分乡镇卫生院及所属一体化村卫生室开展试点，在总结评估和完善的基础上，逐步扩大到全市社区定点医疗机构。
扩大基层门诊统筹签约率。坚持医保报销优惠政策引导、自愿签约原则，不断扩大基层门诊统筹签约率，实现与公共卫生服务和家庭医生服务签约“三约合一”。建立基层健康“守门人”制度，加强慢病与健康管理，实现急慢分治，促进分级诊疗。健全医防协同配套的考核体系，强化结果运用，完善支付激励机制，促使基层医生主动加强慢病和健康管理。
巩固提高生育保险覆盖率。完善生育医疗费用支付及生育津贴政策。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。巩固提高生育保险与职工医疗保险合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。优化生育保险经办流程，根据国家、省部署安排做好支持三孩政策生育保险工作。
（六）持续推动长期护理保险创新发展
推动长期护理保险制度改革向纵深发展，不断拓展保障范围，进一步提高保障水平，降低社会和家庭照护负担，让护理保险制度惠及更多失能失智人员，为全国长期护理保险制度的建立完善提供“青岛经验”。
升级新型护理保险制度。修订《青岛市长期护理保险办法》，建立健全更加公平可持续的城乡一体的新型长期护理保险制度。通过机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平，着力构建适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的护理保险制度。
破解居民护理保险筹资短板。建立个人、财政补贴、福彩公益金、慈善捐赠等多元化筹资机制，提高居民护理保险资金的支撑能力。做实护理保险调剂金，每年从职工和居民护理保险资金中分别按比例划取，主要用于护理保险资金不足时的调剂使用，实现基金可持续运行。
实施农村护理保险计划。提高居民护理保险待遇水平，缩小职工与居民长期护理保险待遇差距，逐步统一职工、居民长期护理保险制度，增加农村居民护理保险生活照料待遇，引导社会照护服务资源向农村地区发展，加快农村照护服务主体培育，提升农村居民长期护理保险可及性。
专栏3 护理保险重点创新项目 |
1.创新完善延缓失能失智保障机制。通过保障关口前移，对轻中度失能失智人员及高危人群进行预防性干预，延缓失能失智进展。重在探索模式、总结经验、树立标杆，确保普遍推开后快速进入良性运行状态。 2.实施农村照护队伍能力提升工程。拓宽照护服务人员培训费用渠道，整合资源，建立多部门协同的照护人员培训机制，重点加强农村地区照护人员培训，缓解农村地区专业照护人员短缺问题，提高农村居民长期护理服务可及性。 3.完善长期护理保险管理与服务地方标准。推进护理保险管理服务规范化、专业化、标准化发展，提高照护服务水平。 4.开展定点护理机构评鉴。强化定点护理机构管理，完善评鉴机制，不断提升照护服务质量，切实保障参保人权益。 |
科学确定救助对象、范围和标准，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接，逐步转化脱贫攻坚期的超常规保障政策。加强财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，完善重点救助对象参保缴费补助政策，将脱贫攻坚期开展的其他医保扶贫资金统一并入医疗救助资金。政府资助医疗救助对象等困难人员参加商业补充健康保险。依托医保信息平台，建立政府救助与慈善救助、医疗互助之间信息共享、待遇支付协同的管理机制。强化基本医保、大病保险、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。
专栏4 完善救助对象精准识别和高额费用负担防范预警机制 |
1.与省社会救助数字平台进行对接，实现医疗救助对象精准识别。 2.建立医保、民政、残联、红十字等部门困难人员信息互通共享机制。 3.统筹发挥好区（市）医保部门和街道（镇）联动作用，定期跟踪困难居民身份认定、救助享受等情况，进行动态核查。 4.利用数字化、信息化手段实时对高额费用负担动态监测、发布预警、主动救助。 5.通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，通过公立医院就医、降低范围外费用等措施，减轻困难群众医疗费负担。 |
（八）支持定制型商业健康补充保险发展
大力发展与基本医保紧密衔接的普惠性、互补性、高保障、可持续的商业补充健康保险，重点解决参保人员个人负担的住院和门诊发生的大额医疗费用，以及医保目录外的自费医疗费用，进一步减轻重特大疾病医疗费用负担。推动“琴岛e保”等定制型商业健康补充保险发展，坚持广覆盖、互为补充、市场化导向、协同发展的原则，满足参保人多层次参保需求。按照公开公平原则遴选承保机构，建立规范有序的共保体工作规则，完善能进能出的动态调整机制。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。服务承保公司做好惠民利民、保本微利的保险产品研发设计，实现与社会医疗保险的互补。支持和鼓励参保人购买商业健康保险，允许职工使用医保个人账户为个人、亲属购买城市定制型商业补充健康保险。推进“琴岛e保”与社会医疗保险的“一站式”结算。
四、发挥医保基金战略性购买价值导向作用
重点聚力“深化医保支付方式改革、落实药品耗材集中带量采购、推进医疗服务价格结构性改革、协同推进医药服务供给侧改革”等方面实现再突破和再提升。在医保基金战略性购买中增强资源集聚效能，提升基金使用效能，增强基金风险平衡能力，发挥医保对医药服务领域的引领、撬动作用，在发挥医保基金战略性购买作用、推进医疗保障和医药服务协同高效上实现高质量发展。
（一）深化医保支付方式改革
实施适应不同服务特点的多元复合式医保支付方式，增强支付方式改革与医疗服务改革的协同性，发挥医保支付方式在促进医疗机构转变管理模式、规范医疗行为、促进分级诊疗等方面的导向作用，促进青岛市医疗资源合理配置。
健全完善复合式医保支付机制。完善医保基金总额预算办法，建立完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算分配机制。健全市级统筹与分级管理机制、协商谈判机制、与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制。全面建立普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付，制定完善针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。加强对参保人个人负担医疗费用的跟踪监测，进一步优化医保支付政策和费用结构，逐步减轻医保支付范围外参保人医疗费用负担。
推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作。加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。2021年实现18家DRG付费试点医院实际付费，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，强化对医疗行为、病案编码、服务质量等方面的考核监管。2022年起，将DRG试点范围逐步扩大到所有二级及以上医疗机构。以疾病诊断相关分组技术为支撑，进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保支付机制，促进医疗机构主动控制成本、提质增效。
完善门诊统筹按人头付费办法。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，完善以提高质量、控制成本、规范诊疗为核心，以健康结果、费用控制结果为导向的医防协同配套管理考评体系，通过协议管理、监督检查、住院率变化、签约参保人服务满意度等多个维度，加强对门诊医疗服务的监管和考核，并将考核结果与年终决算挂钩。逐步提高基层医疗卫生机构医保基金支付占比，推动门诊支付方式改革与家庭医生签约相结合，探索将签约参保人的门诊统筹人头费和家庭医生签约服务费，整体打包给基层医疗机构或家庭医生团队，根据签约服务情况按绩效考核付费。
完善分级诊疗医保支付政策，推进紧密型县域医共体按人头总额付费。科学测算医共体总额支付标准，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。完善监督考核办法和指标体系，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，并与下年度打包预算资金挂钩。探索分级诊疗医保引导机制，研究三级医院副高以上医师基层坐诊定价、医保报销等支持政策，鼓励优质医疗资源（医生）下沉；完善远程会诊定价及医保支付政策，发挥智慧医疗技术及医保支付激励作用，打破地域限制，引导就地诊疗；建立完善医院间差异化医保待遇支付政策。通过完善医保支付政策，推动分级诊疗、医共体等发展，促进提高基层医疗机构服务水平，减少“小病大治”、过度医疗，提高医保资金使用效能。
完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。探索建立重大疫情患者医疗费用豁免机制，有针对性免除医疗保险目录、支付限额、用药量等限制性条款。
发挥医保在促进“互联网+医疗”发展中的战略性购买作用。完善互联网医院协议管理，优先考虑为偏远地区及不方便线下就医人群提供医疗服务的互联网医疗机构，增强医疗服务可及性，改善患者就医体验。扩大医保支付范围，促进“互联网+慢病管理”发展；对线上线下医疗服务实行公平的医保政策，保持待遇水平均衡。允许医保个人账户支付网上诊费。落实“长处方”的医保报销政策，对符合规定的“互联网+”医疗服务在线处方药费等实现在线医保结算。结合门诊费用异地联网直接结算试点，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。建立完善医保定点互联网药店管理机制。
实施基于价值导向的医保战略性购买。以医保资源为支点、以医保支付方式为杠杆、以利益激励为传导动力，构建以协商谈判为基础、利益博弈机制为遵循的价值购买规则，并相应建立评价体系和专业支持体系。充分发挥医保战略性购买的约束和引导作用，促进医疗服务资源配置规模与医保基金支付能力相匹配，积极探索从购买医疗机构服务到购买优势学科优质服务转变，实现精准购买，以医保支付促进两定机构资源合理配置及布局优化调整，抑制医疗服务过度发展，为广大参保人购买物有所值、性价比高的优质医疗服务，进一步提高医保基金使用效益。
（二）协同推进医药服务供给侧改革
优化提升医疗卫生服务体系。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。
落实药品、医用耗材集中带量采购政策。全面贯彻落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购工作，到2025年，全市公立医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。建立医保基金与医药企业直接结算机制，根据国家和省部署，分批开展药品和医用耗材医保基金与医药企业直接结算工作。
完善医药服务价格形成机制。改革优化定调价程序，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，以“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”为基本路径，完善符合青岛实际的医疗服务价格动态调整机制，逐步提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，充分发挥价格杠杆作用，巩固公立医疗机构取消药品、医用耗材价格加成成果。
建立健全药品、医用耗材价格监测机制。建立定点医药机构药品和医用耗材采购价格监测机制，推进价格信息共享，开展价格异常变动分析和预警。坚持质量优先、价格合理的原则，对药品、医用耗材价格实施常态化监管。
增强医药服务可及性。严格执行国家基本医保药品目录，按照国家和省统一部署，推进医保诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材准入管理。建立药品使用监测机制，落实国家医保谈判药品使用政策，完善高值药品双通道管理政策，将集中采购中选药品和医用耗材使用情况纳入定点机构考核，建立药品处方流转平台，支持零售药店向患者提供药品保障。
加强定点医药机构协议管理。优化医保定点医药机构布局，建立医保定点规划与医疗服务机构设置规划的部门协调机制，促进不同层次、不同区域医疗服务均衡发展，支持区域医疗中心建设和重点特色专科发展。落实国家医疗机构、零售药店定点管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强管理、严格履约。
实施医保支持中医药发展战略。发挥医保支付的导向作用，进一步推动中医药事业与产业高质量发展，促进我市中医药传承创新，发挥中医药原创优势在维护和促进人民健康中的独特作用，推动健康青岛建设。
专栏5 医保支持中医药发展重点项目 |
1.将中医药机构纳入医保定点范围。支持中医药特色服务发展，将符合条件的中医医疗机构及时纳入医保定点、全国省异地联网结算定点范围，将符合条件的中医药养老机构内设医疗机构纳入护理保险定点范围。 2.适当提高中医药服务医保报销比例。将符合条件的中药配方颗粒纳入医保报销范围，并在支付标准上给予适当倾斜。对国家谈判中成药，适当降低个人自付比例。 3.医保支付方式改革向中医药倾斜。探索适应中医药特点的支付方式，将中医优势病种纳入单病种管理或按日间病房管理，推行中医优势病种按病种付费。探索按疗效价值付费方式，充分体现中医医生的劳务价值。 4.完善中医药价格形成机制。发挥价格杠杆作用，在保障患者可承受、医保基金可持续的前提下，适当提高特色中医诊疗收费。优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切的中医服务项目价格。 |
树立系统思维和开放型理念，把开放型医保治理理念植根于医保业务全过程和各环节，让社会各方和更多市场主体参与医保事业发展，以更加开放多元的方式治理医保，积极构建政府主导、民主协商、部门协同、公众参与、法治保障、科技支撑的医保治理新体系。重点在共建、共治、共享、协同、开放等方面进行再突破和再提升。通过开放型医保治理机制的突破创新，让群众成为医保社会治理的最广参与者、最终评判者、最大受益者，不断提高群众获得感和幸福感，在构建开放型医保治理新格局上实现高质量发展。
（一）实施医保治理四项工程
医保经办服务提升工程。围绕“提升服务理念、创新服务措施、优化服务环境、提高服务水平”目标，突出“标准化、精准化、多元化、数字化、协同化”，推进医保公共服务优化提升。深化业务流程再造，全面实现线下一站式服务、一窗口办理、一单制结算，大力推行“一次办好”，扎实推进“全省通办”“跨省通办”，探索实施“视频办”。加快推进医保经办服务标准化窗口建设，提升窗口服务水平。全面实现全市定点医药机构省内“一卡通行”，创新推动“医疗费用报销一件事”，实现“多层次医疗保障一站式”结算。完善异地就医直接结算制度体系，积极推进门诊慢特病费用跨省直接结算试点、实现异地就医备案自助办理和省内异地就医普通门诊直接结算等，试点开展门诊慢特病院端受理核准工作，推进门诊慢特病办理实现“两个转变、一个零”。建立完善覆盖市县乡村的四级医保服务网络，推进经办服务向基层延伸，实现参保人在“家门口”办理医保业务，完善特殊群体服务，不断提升运行效率和服务质量，把医保待遇优势转变成服务优势，让医保服务更加温馨便捷、更有温度。
专栏6 医保经办服务提升工程重点项目 |
1.持续推进医保业务流程再造。对照上级医保政务服务事项清单，结合青岛实际，按照“四个最”“六统一”要求，进一步简化流程、精简材料、缩短时限，实行“承诺制”和“容缺受理制”，动态调整政务服务事项清单和办事指南，为办事群众提供更加便捷顺畅的服务体验。 2.创建医保经办服务标准化窗口。按照上级要求，积极推进服务大厅硬件设施、视觉识别系统设计、服务方式、制度规范、服务要求等方面的改造，加快完善对“一老一小”等特殊群体的精准化服务，争取在2022年底前，医保经办服务窗口全部创建为服务标准化窗口。 3.积极推动医保服务下沉基层。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台延伸。依托银行服务网点实现灵活就业人员和企业参保缴费业务延伸经办。依托银行的村级助农点和符合条件的村卫生室，推动医保帮办代办服务向农村一线延伸。 4.探索革新门诊慢特病办理模式。探索定点医疗机构院端受理核准门诊慢特病，实现办理模式由“患者个人申办”向“医院主动帮办”转变，办理时间节点由“出院办”向“提前办”转变，部分门诊慢特病病种实行“零材料”办理。 |
智慧医保建设工程。按照“标准统一、需求导向、统筹规划、整合共享、全面覆盖、安全可靠”的原则建设智慧医保信息系统，大力推进医保治理数字化转型，打造“互联网＋”智慧医保新业态。按照国家、省统一部署和标准，建成包含待遇清单管理、结算规则管理、支付方式管理、参保管理、定点协议机构管理、跨省异地就医管理、预决算与清算管理等业务的医保核心经办系统，助力提高医保治理能力现代化；建设以“移动互联网”为主体的，包含办事窗口、办事大厅、电话热线、自助服务一体机、网上办事大厅、微信公众号、APP等多种服务渠道的便捷多元的公共服务信息系统，实现“数据多跑路，群众少跑腿”，推进医保服务“一网一门一窗一次”改革；建设基于“互联网+”“大数据”等技术的基金智能监控系统，在基金控费、运行监测与审计方面，打造涵盖事前、事中、事后闭环的精准智能的全链条监管决策体系；大力推广医保电子凭证激活应用，重点推动医保电子凭证与城市“一码通”融合，在全市定点医药机构全方位应用，进一步丰富应用场景，依托医保电子凭证实现预约、挂号、就诊、检查、取药、支付以及检查化验报告查阅等功能，使“码上就医购药”成为规范就医秩序、减少参保人看病就医时间成本的“好帮手”。将医保信息化建设主动融入“数字青岛”“数字政府”建设，落实好13部门信息共享机制，进一步完善信息共享的技术实现方式，打破信息孤岛，实现部门间信息互联互通。2021年底，按照国家标准完成医保信息系统基本功能建设，到2022年底各项功能逐步完善到位，建成统一、高效、兼容、便捷、安全的青岛医保信息系统。
专栏7 智慧医保信息系统建设重点项目 |
1.打造整合共享的基础支撑体系。建设统一的数据资源库，实现医保业务标准数据统一汇聚和更新管理，为信息共享和业务协同提供支撑；建设统一的基础设施，为整个系统提供计算、存储、网络、安全及虚拟化服务。 2.构建智慧高效的业务经办体系。不断完善医保掌办、网办程序软件和经办模块，开发基础信息管理功能模块，实现归集和管理，支撑青岛市进一步巩固多层次医疗保障体系；建设统一的医保业务基础管理功能模块，助推医保科学决策和精细化管理。 3.打造精准智能的监管决策体系。针对不同主体，动态完善智能监控规则库，实现事前提醒、事中监督、事后审核；汇聚全市医保数据，加强跨部门数据共享，充分利用大数据技术，为基金运行监管、医药服务监督、价格监测和动态调整、重大政策调整、舆情监测等提供全面支撑。 4.推动数据应用创新。加快医保数据治理体系建设，加强数据标准化、元数据和主数据管理工作，定期评估数据治理能力成熟度。强化业务场景数据建模，深入挖掘数据价值，加强大数据开发，突出应用导向，在确保数据安全的前提下，为基层医保部门、医疗机构赋能，为科学决策、精细治理提供数据支撑。 5.加快拓展医保服务数字化转型。在官网、官微上线智能文字答复机器人，开拓网络智能咨询新领域，扩建使用计算机电话集成技术的医保咨询服务平台，探索建设智能语音答复机器人。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务，实现“互联网+医保+医疗+医药”场景、数据指标接入城市云脑。 |
院端医保治理试点示范工程。会同医疗卫生行业主管部门，共同促进定点医疗机构加强内部管理，形成医保部门与卫健部门协同联动、同向发力的治理格局。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立医保基金使用自查自纠制度，加强培训指导和警示教育，完善内部考核评价体系和激励约束机制，加大院端内部对违规行为的惩处力度。创新院端医保治理，开展院端医保管理创新示范工程建设，支持和扶持医疗机构加强自我管理、进行示范创建。通过典型引路，在行业内发挥正向引领示范作用，以点带面，引领医疗机构依法落实医保基金使用的主体责任，加强内控管理和绩效管理，规范医疗服务行为，从源头上控制医保基金不合理支出，带动全市院端医保整体治理能力和服务水平的提升。将定点医疗机构医保服务纳入协议管理和年度考核，量化细化考评规则，严格落实监督评价、投诉处理和考核考评机制，以协议管理的硬性指标约束规范医疗机构服务行为。
医保队伍能力提升工程。优化配置医疗保障系统行政、执法、经办、宣传人员队伍，完善人才引进、培养、使用、评价、流动、激励机制，加强专业人才培养，使人才结构更趋合理。加强和规范第三方委托经办管理，探索建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，完善退出机制。建立健全干部教育培训、岗位轮换等制度，加强职业道德建设，提升干部教育培训制度化、科学化、规范化水平。创新干部教育培训形式，通过“医保大讲堂”“领导班子专题学法讲法及全员学法”“干部轮讲”“三述”等多种形式，健全干部履职知识体系，不断完善知识结构，打造一支市场化、法治化、专业化、开放型高素质医保干部队伍。
（二）营造医保基金监管治理新生态
始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务。落实医保基金监管主体责任，完善部门联动机制，总结基金监管“两试点一示范”工作成果，持续开展监管方式创新、智能监控和信用管理综合监管，引入第三方力量提升监管专业性，更有效发挥社会监督作用。到2025年，基本建立以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位基金监管体系。
建立健全基金监管机制。建立和完善日常稽核、专项稽核、飞行检查、重点检查、专家审查等多形式相结合的医保基金监管机制。除投诉举报、媒体曝光、专项整治、网络监测、上级交办、其他部门移交等情形外，医保领域日常监管工作中推行“双随机、一公开”抽查，根据所辖范围内医保定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。强化医保基金经办风险防控工作，开展经办内控检查，规范经办行为，建立健全经办内控制度，筑牢基金监管防线。
全面应用智能监控系统。按照国家、省统一部署，加快推进医保智能监控系统落地应用，充分利用人脸识别、身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医疗费用结算和双渠道购药等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强对定点医药机构医药费用监测及疑点数据分析，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。到2022年底，实现对全市两定机构智能监控全覆盖，监管的精准性和时效性显著提升。
完善协同监管机制。巩固与公安部门欺诈骗保案件查处和移送工作联席会议制度成果，探索建立医保、公安联合办案制度，完善联合专案组协作内容和案件移送流程。严厉打击欺诈骗保违法犯罪。依托全市医保基金监管联席会议机制，制定医保基金联合监管政策措施，选准重点领域，与卫健、市场监管、审计等部门开展联合行动，形成监管合力。建立健全医保基金使用违法违规问题线索向纪检监察部门移送机制，加大对涉案党员和公职人员违法行为的查处力度。充分发挥医保部门综合职能优势，整合市与区（市）两级医保行政和经办力量参与监管，努力构建医保基金大监管格局。
建立健全信用管理制度。构建以信用为基础的新型监管机制，开发建设医保信用信息管理系统，依法依规做好信用信息记录、公示、评价、应用、异议申请和信用修复等全程信息化管理。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实施分级分类监管和信用激励惩戒，对信用良好的，可给予降低检查比例和频次、优先推荐评先评优、优先开展医保业务试点、享受医保便利化服务等激励措施。探索建立医保基金监管相关部门联合惩戒制度，实施跨地区、跨部门、跨行业的分级分类精准监管。
强化社会监督作用。鼓励社会各界参与医保基金监管，发挥社会监督员的作用，强化医保领域社会监督。加强与各类媒体的交流合作，通过邀请记者参与现场稽核检查、配合记者明察暗访等形式，发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，宣传医保基金使用和监管政策，报道打击欺诈骗保经验做法，曝光欺诈骗保典型案例，为加强医保基金监管、维护医保基金安全营造良好舆论氛围。通过多种方式畅通举报渠道，认真落实举报奖励制度，广泛征集欺诈骗保违法线索，形成齐抓共管、社会共治的医保基金监管统一战线。
加强监管队伍建设。依法、稳妥推动委托医保基金监管机构开展行政执法工作，不断增强医保基金违法违规行为查处力度和办案质量。全面落实医保行政执法三项制度，促进监管工作法治化、规范化。采取政府购买服务方式，委托第三方专业力量参与基金监管，实行按服务绩效付费。探索建立以临床医师、药师、医保办专业人员等组成的医保基金监管专业队伍，进一步提高基金监管的专业化水平。持续加强业务培训，组织各级医保执法力量开展飞行检查、交叉突查、市与区（市）联查等实战化培训，进一步提升监管检查技巧和疑似违规线索发现能力，努力打造一支守得住底线、业务过硬、作风优良的专业化医保基金监管队伍。
（三）构建开放协同多元参与的医保治理模式
建立协同共享机制。建立医保、医疗、医药“三医”整体联动机制，学习借鉴“三明”经验，实现“三医”统筹协调、协同发展、医防融合；建立跨区域、跨层级、跨部门信息资源互通共享机制，推动部门数据集成应用，实现社会治理信息资源一体化；创新社会治理思路，扩大公共服务市场开放度，通过政府购买服务，鼓励和引导第三方积极参与医保建设；发挥科研机构智库作用，在医保制度设计、经办服务管理等方面给予智力支持。探索建立两定机构行业协会，加强行业自律和指导。建立行业协会定期协商机制，促进各行业协同发展。
完善民主共商机制。利用传统和新媒体等手段，开展“进企业、进社区、进医院、进学校、进机关”医保政策宣讲活动，提供定制型医保套餐，让更多人知晓医保政策、共享医保改革成果。深入推进“我爱青岛·我有不满·我要说话”民声倾听主题活动，与医保社会治理深度融合，按照“门全开、单全收、事全解”原则，积极回应群众关切。在医保公众号中设立“医保共治”专栏，每季度召开一次百姓议事会，定期举办医保工作开放日活动，聘请社会监督员参与社会监督，邀请人大代表、政协委员、公民、法人参加涉及公众利益及涉企政策研讨会，广泛征集意见建议，建立平等协商、开放互动、共治共享的医保治理新格局。
探索区域共治机制。探索区域之间医保共治共管手段，推进胶东经济圈医疗保障一体化发展，提升参保人区域内就医便利度。完善跨区域信息交互、资源互融、优势互补，探索建立区域间协查机制和交叉检查制度，实现异地人员交流密集城市的医保定期专项检查和定向检查。探索转移接续、费用审核、机构管理等方面的跨区域协同。
六、组织实施与保障措施
加强各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，牢固树立“四个意识”，坚决做到“两个维护”，始终坚持正确的政治方向，建立完善重大政策、重要改革、重大问题、重要事项党委（党组）集体决策机制，加大财政投入力度，落实政府投入责任，为实施“十四五”规划提供坚强保证。坚持党建统领，落实全面从严治党责任，深入推进党风廉政建设，加强基层党组织建设，实现党建与业务工作融合发展。严肃工作纪律，转变工作作风，加强内控建设，建立健全风险防控机制，有效防范和化解风险。
（二）健全协同机制
建立推进医保改革发展的部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度及政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革发展，会同有关部门研究解决医保事业改革发展中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各区市政策衔接规范。各级各部门要站在深化医保制度改革的战略高度，将落实医保制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定切实可行的政策措施，科学把握规划重点和难点，落实时间表和路线图，统筹安排、协力推动青岛医疗保障事业实现更高水平、更高质量发展。
（三）强化法治保障
深入学习习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境。完善行政规范性文件制定程序，贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单、执法事项清单、服务清单，规范执法行为，改进执法方式，约束执法自由裁量权，强化对行政权力的监督和制约，规范医保管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医保法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法，让法治建设和医保改革携手并进。
（四）动态实施评估
强化规划的实施保障机制，建立医疗保障事业发展规划实施、监测评估和考核评价体系，增强规划实施的约束力。加强对各部门落实情况的督导和检查，定期调度工作推进情况。建立健全重要目标任务跟踪反馈机制，根据实际运行情况提出修订方案和改进措施，及时总结推广实施规划中好的经验做法。对重点领域规划实施情况适时开展专题评估，确保改革目标如期实现。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。
（五）加强宣传动员
做好医疗保障政策解读和宣传服务，动态发布改革措施和规划实施情况。充分发挥媒体作用，开展形式多样的宣传活动，主动向公众提供权威信息，加强正面宣传、科学引导，提高医保改革的社会认同度和支持度。加强舆情管理，及时回应社会关切，合理引导群众预期。充分调动各方支持配合医保改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造良好氛围。
