湖州市医疗保障局关于印发 《湖州市医疗保障数字化改革工作实施方案》的通知

各区县医疗保障局，市局机关各处室、各下属单位：

为深入贯彻落实省市委决策部署，加快推进我市医保领域数字化改革，现将《湖州市医疗保障数字化改革工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

湖州市医疗保障局

2021年4月19日

湖州市医疗保障数字化改革工作实施方案

为深入贯彻落实省市委决策部署，加快推进我市医保领域数字化改革，根据《中共湖州市委全面深化改革委员会关于印发〈湖州市数字化改革总体方案〉的通知》（湖委改发〔2021〕1号）和《浙江省医疗保障局关于印发〈浙江省医疗保障数字化改革工作方案〉的通知》（浙医保发〔2021〕22号）的要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心发展思想，按照“统一标准、统筹规划、资源共享、分步实施、安全保密”原则，紧扣市委“一四六十”工作体系，强化数字赋能，以数字化改革统筹推动医保数字技术应用和制度创新，以破解问题为工作导向，促进医保数字化转型，提升医保治理能力和治理水平，奋力争当市域医保治理现代化排头兵，为加快打造“重要窗口”的示范样本、奋勇争当社会主义现代化先行省的排头兵、高水平建设现代化滨湖花园城市作出更大的贡献。

（二）主要目标

按照全省数字化改革“一年出成果、两年大变样、五年新飞跃”的总要求，推动医疗保障核心业务和重大任务的流程再造，加快与省级医保平台之间协作互通，基本实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医保数字化改革目标。

——到2021年底，保障现行医保业务信息系统安全平稳运行，全面梳理医保核心业务，统一全市医保政策制度和经办细则，做实国家15套标准编码体系落地，在智慧监管上继续走在前列，为整体接入省智慧医保系统夯实基础。

——到2022年底，全面接入省智慧医保系统，完善项目建设和场景应用，主动支持各部门涉及医保领域的系统和应用建设，以主要任务为核心，推行实现跨业务、跨层级、跨部门高效协同，形成一批湖州医保特色的标志性应用和场景。

——到2025年底，数字化技术、数字化思维、数字化认知与医保履职全面深度融合，活力进一步激发，“数字说话、数字决策、数字管理、数字创新”的智治体系较为健全，形成完备的医保数字化理论体系和制度体系，医保数字化治理能力明显提升，为全省医保数字化理论体系和制度体系提供湖州经验。

（三）总体设计和路径

按照“平台迭代升级、制度深度重塑”的总体目标，围绕省医疗保障数字化改革“四横四纵”总体规划和系统分析V字模型持续迭代的方法路径，基于全市一体化智能化公共数据平台总体架构，构建湖州数字医保“1+6+5+8”模式（即1个智慧医保一体化平台、6大基础体系、5大场景应用、8个协同支持），突出多跨高效协同应用，将“业务协同模型和数据共享模型”的方法贯穿于医保数字化改革的各领域、各方面、全过程，实现医保数字化应用一端集成、同源发布。

二、重点任务

（一）搭建“智慧医保”一体化平台

湖州“智慧医保”平台是浙江省“智慧医保”系统在湖州的落地项目，也是湖州数字化改革中数字医保的主界面。按照省医保局的统一部署和工作进度，以“统一规划、集约建设，标准规范、开放兼容，精准高效、安全可控”为原则，提前布局、稳步推进，全面打通医疗保障的政策规划、待遇保障、支付管理、医药服务管理、智能监管等多个环节，实现医疗保障业务一体化运作。

（二）完善六大基础体系

1.基础设施体系。根据省医保局的统一建设标准和规则，搭建湖州医保行业云和行业网，全面融入省医保行业云和行业网，持续提升资源支撑和供给能力，加强系统安全和运维保障，强化重要数据安全保护，为医保数字化应用提供高效便捷、安全稳定的基础设施。

2.数据资源体系。完善全市医保基础信息库，归集整合各类基础信息，加强对数据资源模塑、数据架构、数据质量等全方位管理和持续性完善，对数据字典、应用系统间的逻辑关系、数据库间的操作关系进行梳理，认真开展数据清洗、核对，提升数据质量和价值。

3.应用支撑体系。依托省医保业务中台等通用基础性组件，建设湖州医保业务中台，重点强化应用中台的交互、表单、路由等集成功能，通过搭建医保支付方式管理、医疗服务价格管理等组件，为医保领域开发业务应用提供公共支撑。

4.业务应用体系。进一步梳理医保领域核心业务，打破条块分割、单部门内循环模式，推动业务协同和各类应用深度整合，开发医保智能结算、医保驾驶舱、商业补充医疗保险一站式结算、医保智能服务等场景应用。

5.政策保障体系。加强组织保障，明确实施部门、应用部门与技术部门的职责分工，优化业务协同机制；强化医保数字化改革人才和资金保障；建立全市制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的基本医疗保险市级统筹制度，提升医保数字化改革制度供给能力。

6.标准规范体系。建设医保数字化的数据标准、业务规范、应用规范、运维规范、安全规范等，落实国家15套标准编码体系，推进《医疗保障业务基层经办规范》地方标准落地，健全完善统一的医保经办细则和服务体系，建立系统运行维护和医保领域关键信息保护制度，完善信息数据共享机制，实现数据有序共享。

（三）打造五大应用场景

1.医保智能结算应用。积极与相关部门协作构建在线复诊、在线支付、线下配送的医疗服务生态圈，对接湖州数字健康“云药房”平台，实现电子处方网上流转，依托省建系统，结合医保电子凭证和医保电子病历，实现脱卡就医购药。

2.医保智能理赔应用。依托省医保公共服务子系统等信息共享系统，结合商业补充医疗保险信息系统，简化理赔流程，实现商业补充医疗保险“一站式”理赔。

3.医保驾驶舱应用。加快湖州医保驾驶舱迭代升级，强化数据集成运用，将医保公共服务事项经办全过程纳入实时动态监管范围。完善湖州智慧医保综合监管平台，实现医保基金运行的事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控。依托省医疗保障智能审核监控系统，推行医保智能审核、实时监控和统计分析，提升定点医药机构监管效能。

4.医保智能服务应用。依托省建系统，加快推进医保经办由实体服务向线上服务转型，持续优化线上办事流程，医保公共服务事项“网上办”“掌上办”办件率持续提升，推进医保经办事项全时段线上自助服务，实现全领域信息化、电子化服务。

5.医药智能管理应用。依托医保结算机制和省定点药店医保管理系统，为全市定点药店提供医保管理应用和业务信息化线上服务，全面汇聚定点药店各类数据信息，结合视频音频实时监控系统，进一步规范购药行为。

（四）提供八个协同支持

针对党政机关整体智治、数字政府、数字经济、数字社会、数字法治各牵头单位涉及医保业务的进行全力支持：

1.支持党政机关整体智治平台中“五大平台”建设，统筹推进医保核心业务数字化，全面落实市级党政机关整体智治综合应用和“重大任务”贯彻落实综合集成机制。

2.支持数字政府中打造民生保障和常态化疫情防控应用，全面提升社会事业领域数字化能力。

3.支持数字政府中打造乡村振兴和区域协调发展应用。

4.支持数字经济中提升建设市公共资源交易服务应用，推进公共资源交易数字化整合。

5.支持数字社会中提升“互联网+医疗健康”公共服务应用，实现医保参保、零星报销、参保转移、个账共济等功能。

6.支持数字社会中提升大救助信息、智慧养老、“数字残联”和退役军人管理保障数字化应用。

7.支持数字社会中构建全市医疗卫生资源“万物互联”体系。

8.支持一体化智能化公共数据平台中提升政务云高性能数据库能力。

三、保障措施

（一）强化组织领导。为贯彻落实省市数字化改革会议精神，加快推进全市医保数字化改革工作，市医保局成立由市局主要领导担任组长的湖州市医疗保障数字化改革领导小组，领导小组办公室设在市局办公室（详见附件）。各区县医保部门要落实“一把手”责任制，建立数字化改革工作专班和推进机制，确保各项工作任务有序推进、取得实效。

（二）强化资金保障。积极争取各级财政专项资金支持，确保医保数字化改革各项工作顺利实施。统筹使用转移支付资金，更多地向医保数字化改革工作倾斜。

（三）强化改革创新。积极对接争取医保数字化改革试点或揭榜挂帅，同时在现有系统基础上，大胆探索改革创新，及时发现和总结“互联网+医保”融合应用成功经验，不断优化数字赋能医保改革格局。

（四）强化安全防御。严格落实等级分级保护要求，加快建立关键信息基础设施、公共数据和个人信息安全保护体系，提升网络安全主动防御、监测预警、应急处置、协同治理能力，坚决守住网络与数据安全底线。

附件

湖州市医疗保障数字化改革领导小组

为加快推进我市医疗保障数字化改革工作，决定成立湖州市医疗保障数字化改革领导小组。

一、成员名单

组  长：沈昕耀  党组书记、局长

副组长：吴国平  党组副书记、副局长

杨月方  党组成员、副局长

蔡志蔚  党组成员、副局长

丁治中  党组成员、副局长

沈筱维  党组成员、办公室主任

成  员：姚树勤  吴兴区医保局党组书记、局长

冯  云  南浔区医保局局长

宋生来  德清县医保局党组书记、局长

曾善赐  长兴县医保局党组书记、局长

戴先才  安吉县医保局党组书记、局长

孙登峰  市局改革发展与医药服务管理处

副处长（主持工作）

褚敏芬  市局医药价格与招标采购处副处长

郁文伟  市局基金监管处处长

杨  谦  市局机关党总支副书记

蔡鹏鹏  市医疗保障事业管理服务中心主任

杜  健  市医疗保障反欺诈中心副主任

张  雷  市医疗保障改革发展中心副主任

王晓丽  市局改革发展与医药服务管理处

领导小组办公室设在市局办公室，丁治中兼任办公室主任，沈筱维兼任常务副主任，具体负责全市医疗保障数字化改革日常工作，牵头智慧医保应用建设和提升工作。

二、责任分工

（一）一体化智能化公共数据平台、五大数字系统技术支撑和信息安全由市医疗保障改革发展中心牵头负责，责任人：张雷，联络员：徐渊。

（二）党政机关整体智治综合系统由办公室牵头负责，责任人：沈筱维，联络员：韦庆丹。

（三）数字政府综合系统

1.常态化疫情防控应用、区域协调发展应用、民生保障应用由改革发展与医药服务管理处牵头负责，责任人：王晓丽，联络员：周勇。

2.乡村振兴应用由改革发展与医药服务管理处牵头负责，责任人：孙登峰，联络员：邱碧雯。

（四）数字经济综合系统由医药价格与招标采购处牵头负责，责任人（联络员）：褚敏芬。

（五）数字社会综合系统

1.智慧医保应用由办公室牵头负责，责任人：沈筱维，联络员：韦庆丹。

2.大救助信息应用由改革发展与医药服务管理处牵头负责，责任人：孙登峰，联络员：邱碧雯。

3.“互联网+医疗健康”公共服务应用、智慧养老应用、数字残联应用、退役军人管理保障数字化应用和全市医疗卫生资源“万物互联”体系由改革发展与医药服务管理处牵头负责，责任人：王晓丽，联络员：周勇。

（六）数字法治综合系统由改革发展与医药服务管理处牵头负责，责任人：孙登峰，联络员：邱碧雯。

（七）医保驾驶舱应用由基金监管处牵头负责，责任人：郁文伟，联络员：张腾。