重庆市人民政府办公厅
关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知
渝府办发〔2019〕70号
各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，切实加强全市医疗保障基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，保障基金安全有效运行，根据《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）和《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）精神，经市政府同意，现就进一步加强全市医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为有关工作通知如下：
一、高度重视医疗保障基金监管
医疗保障基金是人民群众的救命钱，是医疗保障事业的生命线。加强医疗保障基金监管，打击欺诈骗保行为，是贯彻落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神的具体举措，是确保中国特色医疗保障制度平稳运行、有效维护医疗保障基金安全的重要保障，是应对当前日益严峻的欺诈骗保形势、维护人民群众切身利益的迫切需要。各区县（自治县，以下简称区县）政府和市级有关部门要提高认识、压实责任、强化监管，确保医疗保障基金安全可控。
二、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为
（一）突出打击重点。各区县要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点、分类打击、对应施策。
对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、诊疗项目、耗材和挂床住院等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。
对参保人，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
对扶贫领域的欺诈骗保行为，重点打击定点医疗机构采取减免自付费用、提高报销比例、免费接送、免费拿药等方式，诱导农村贫困人员虚假住院、虚构医疗，套取医疗保障基金等行为。
（二）集中开展专项整治。各区县要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，通过行政监管与协议管理、日常监督与专项检查、智能监控与现场抽查、内部监督与外部监督相结合等方式，开展拉网式排查，不留死角，实现监督检查全覆盖。2019年6—11月，全市集中开展一次打击欺诈骗保行为专项整治行动，确保各项措施尽快落实到位。各区县要根据2019年医疗保障工作重点任务，结合实际，进一步细化措施，做到对辖区内定点医药机构日常检查全覆盖；区县专项整治自查工作于2019年8月底前完成，对检验检查和门诊特病的现场检查率分别不低于50%和20%。市医保局要及时启动开展市级抽查工作，及时督促各区县认真开展专项整治；市级抽查工作于2019年10月底前完成，抽查医药机构比例不低于10%。各区县要于2019年10月底前将专项整治情况书面报送市医保局。市医保局要全面总结好的经验和做法，进一步完善医保基金监管机制。
（三）从严从重查处。对排查中发现的问题，根据具体情形，依法依规采取限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施。对涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门处理或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。对失信的单位和个人，纳入诚信“黑名单”。
三、切实落实医疗保障基金监管责任
（一）精心组织实施。各区县要将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当。要认真贯彻落实2019年全市医疗保障工作座谈会精神，统筹安排、协同推进、务求实效。要加强医疗保障基金监管能力建设，确保有机构、有职责、有队伍。
（二）强化部门责任。各级医疗保障部门要牵头做好打击欺诈骗保各项工作。发展改革部门负责对医疗保障领域涉骗行为纳入国家信用管理体系。公安机关负责对骗取医疗保障基金违法犯罪案件进行侦办。财政部门负责对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督。卫生健康部门负责对医疗机构进行行业监管。审计部门负责对医疗保障基金使用情况进行审计监督。市场监管部门负责对医药卫生行业价格监督检查。药品监管部门负责对药品市场监管，严格药品经营准入条件，规范药品购销行为。各相关部门要密切配合，加强沟通，形成监管合力。要探索通过政府购买服务方式，积极引入第三方力量，参与医疗保障基金监管。要强化社会监督，通过建立奖励制度，鼓励群众举报欺诈骗保行为。
（三）强化督导问责。要加大对医疗保障基金监督管理工作的督导。对医疗保障基金监管工作不力、不作为、乱作为等失职、渎职行为，根据情节轻重，依法依规给予相应处理。
重庆市人民政府办公厅
2019年6月14日
（此件公开发布）
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