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各乡镇人民政府、街道办事处，市政府有关部门，市直有关单位：
经市政府研究同意，现将《丰城市进一步加强基层医疗保障经办服务工作的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2022年10月25日
（此件主动公开）
丰城市进一步加强基层医疗保障
经办服务工作的实施方案
为进一步推进医疗保障经办服务下沉，全面提升基层医疗保障经办服务能力，加强医保政务服务规范化、标准化和信息化建设，根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）、《关于切实提高基层医保经办服务能力的指导意见（试行）》（赣医保中心发〔2021〕17号）和《宜春市人民政府办公室关于加强我市基层医保经办服务工作的通知》（宜府办发〔2022〕36号）等文件精神，现就加强我市基层医保经办服务制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻以人民为中心的服务理念，深入推进医保领域“放管服”改革，推进全市基层医疗保障经办管理服务体系建设，实现市、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务一体化，将高频多发的医保经办服务事项下沉至乡镇（街道）、村（社区）办理，让参保群众医保业务就近可办，为群众提供安全、便捷、高效、满意的医保政务服务。
二、工作原则
1.坚持便民利民原则。优化各级医疗保险经办窗口服务，全面推行首问负责、一次告知、容缺受理、承诺受理、限时办结、帮办代办、延时错时、服务评价等制度和工作机制，让服务对象线下办理更为爽心舒心。推动服务创新与互联网、大数据等信息技术整合，推进经办服务高效化、智能化，让更多业务实现“网上办”、“掌上办”，让群众少跑路。
2.坚持统一规范原则。统一规范市、乡镇（街道）、 村（社区）经办服务场所标志标识，统一三级医保政务服务经办标准。
3.坚持应放尽放原则。按照医保工作“放管服”要求，尽可能地将更多经办服务和管理下放到乡镇（街道）、村（社区）以 及基层医疗机构，推进医保经办服务就近办理。
三、目标任务
按照大力实施数字经济“一号发展工程”和营商环境“一号 改革工程”工作要求，尽可能地将更多资源、服务、管理下放到乡镇（街道）、村（社区），实现市级医保服务有“专厅”，乡镇（街道）医保服务有“专窗”，村（社区）医保服务有“专人”，并确保乡镇（街道）、村（社区）达到“有分管领导、有工作人员、有经办窗口、有系统设备、有统一标识、有工作制度、有服务事项清单”标准。
1.规范市政务服务大厅医保服务专区。进一步提升市医疗保障经办窗口服务标准化建设，依托政务服务大厅医保服务专区为服务对象提供“一窗式”医保政务服务，严格落实全省医保政务服务清单，确保事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。
2.加强乡镇（街道）医保专窗建设。在乡镇（街道）便民服务中心依托综合窗口设置医保服务专窗，在原有的医保所基础上，进一步选优配强医保所长，并按3万人以下乡镇（街道）至少配备1名专职医保经办服务人员，每3万人以上乡镇（街道）至少配备2名专职医保经办服务人员，具体负责医保所日常工作，并保持相对稳定。规范工作流程，以直接办理和帮办代办并行的方式负责开展城乡居民参保登记、信息变更、信息查询、出具《参保证明》、异地安置备案、异地转诊备案、医疗费用报销、医疗救助对象手工（零星）报销等16项医疗保障政务服务事项（详见附件1），协助做好辖区内定点医药机构稽核、监管及意外伤害案件初步调查。进一步规范悬挂医保标识牌，配备评价器，落实好差评制度，主动接受社会监督，推进行风建设。
3.推行村（社区）医保站建设。在村（社区）便民服务中心设立村（社区）医保站（医保综合窗口），明确一名村“两委”成员担任村医保站站长，并根据各村参保人口数，在现有村工作人员中选1－2名人员专（兼）职医保服务工作，打通医保服务和监管监测“最后一公里”。各村（社区）医保站以直接办理和帮办代办的方式负责城乡居民参保登记、信息变更、出具《参保证明》、异地安置备案、异地转诊备案、医疗费用报销等12项医疗保障政务服务事项（详见附件2），协助做好意外伤害初步调查、医保政策咨询解答、推广医保电子凭证等日常工作和定点村卫生室协管工作，做好医保监管相关协查、监测等工作。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2022年10月25日前）：在组织调研的基础上，研究落实办法，统一思想，分解任务，明确责任，召开丰城市进一步加强基层医疗保障政务服务工作动员部署会，医保所、医保站人员配备到位，标识标牌和职责制度到位。
（二）政策培训阶段（2022年11月5日前）：组织乡镇（街道）、村（社区）医保所、医保站人员培训有关医疗保障政务服务事项业务，开通医保所医保信息系统权限。
（三）总结验收阶段（2022年12月31日前）：工作完成后全面分析总结，形成书面总结材料并及时报市医保局，结合省医疗保障服务示范工程创建工作要求，打造基层经办服务示范点，持续推进基层医保经办服务能力建设及提升。同时，大力宣传基层医保经办服务经验做法，进一步营造良好社会氛围。
五、工作要求
1.加强组织领导。各乡镇（街道）要压实主体责任，明确行政主要负责人为第一责任人，将基层医疗保障经办机构建设作为基础民生工作来抓，亲自研究解决工作过程中遇到的困难和问题，进一步加大投入，保障必要的工作经费，确保人员到位、经费到位、措施到位，确保工作取得成效。市医疗保障局要按照宜春市统一部署，加强统筹协调和技术、业务指导，协调做好信息化建设工作，建设全市乡镇（街道）、村（社区）医保内网专线，对接安装江西省医疗保险信息平台，为基层经办服务工作人员配备相应业务权限，确保智慧医保“村村通”工作进展顺利。
2.强化业务培训。强化对基层经办机构的业务指导，市医疗保障局要组织开展乡镇（街道）、村（社区）医保经办人员的专项培训和日常培训，明确乡镇（街道）、村（社区）两级帮办代办的服务事项清单和工作流程，持续提升医保经办人员业务素质和服务能力，打造一支让群众满意的医保经办队伍。要利用业务例会、工作推进会等形式，开展常态化指导，切实提高乡镇（街道）医保所和村医保站的业务水平和实际操作能力。
3.加强监督考核。市政府将乡镇（街道）、村（社区）的医保经办服务情况纳入年度医疗保障高质量发展考评指标。同时，市医疗保障局将依托行风建设第三方评价、“好差评”和“12345”政务服务热线反馈情况，加强对各地工作情况的督促检查和指导。
附件：1.入驻乡镇（街道）办理的医疗保障经办政务服务
事项清单（试行）
2.村（社区）帮办代办的医疗保障经办政务服务事
项清单（试行）
附件1
入驻乡镇（街道）办理的医疗保障经办政务服务事项清单（试行）
|
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理 时限 |
办理流程 |
|
1 |
城乡居民参保登记 |
002036001003 |
参保人员有效身份证或户口本复印件 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统或江西智慧医保APP、赣服通、江西医保网上服务大厅等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
2 |
城乡居民参保信息变更登记 |
002036001006 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统或江西智慧医保APP、赣服通、江西医保网上服务大厅等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
3 |
参保人员参保信息查询 |
002036002002 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统或江西智慧医保APP、赣服通、江西医保网上服务大厅等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
4 |
出具《参保凭证》 |
002036003001 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） |
即时办结 |
受理后通过江西医保网上服务大厅即时予以出具。 |
|
5 |
异地安置退休人员备案 |
002036004001 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印件 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
6 |
异地长期居住人员备案 |
002036004002 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印件 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
|
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理 时限 |
办理流程 |
|
7 |
常驻异地工作人员备案 |
002036004003 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
|
8 |
异地转诊人员备案 |
002036004004 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
|
9 |
基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案 |
002036005001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.《江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表》 3.承诺书 4.入院记录或门急诊记录（加盖医院公章） 5.出院记录（加盖医院公章） 6.疾病证明书原件（加盖医院公章） 7.费用发票原件 8.费用清单原件（加盖医院公章） |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记，待外伤调查结果为可报时进行系统审核 |
|
10 |
门诊费用报销 |
002036006001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单原件（加盖医院公章） 4.慢性病证复印件 |
不超过30个工作日 |
1.报销材料不齐全的，应一次性告知需补齐的材料； 2.符合受理条件的，乡镇（街道）受理后应当即出具《基本医疗保险医疗费用零星报销受理单》； 3.乡镇（街道）应于20个工作日内完成初审，并将报销材料递交至市医保中心进行复核； 4.市医保中心收到材料后，应于5个工作日内完成复审、录入、复核（实现基层经办人员只跑一次）； 5.市医保中心完成复核后，应于5个工作日内完成资金拨付； 6.大病保险、医疗救助等应同步一站式完成。 |
|
11 |
住院费用报销 |
002036006002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单原件（加盖医院公章） 4.出院记录原件（加盖医院公章） 5.疾病证明书原件（加盖医院公章） |
不超过30个工作日 |
|
|
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理 时限 |
办理流程 |
|
12 |
产前检查费支付 |
002036007001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单件 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
1.符合帮办代办受理条件的，乡镇（街道）受理后应当即出具《生育保险医疗费用零星报销受理单》； 2.报销材料不齐全的，应一次性告知需补齐的材料； 3.乡镇（街道）受理后应于12个工作日内完成初审，并将报销材料递交至市医保中心进行复核； 4.市医保中心收到材料后，应于5个工作日内完成复审、录入、复核（实现基层经办人员只跑一次）； 5.市医保中心完成复核后，应于3个工作日内完成资金拨付。 |
|
13 |
生育医疗费支付 |
002036007002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
|
|
14 |
计划生育医疗费支付 |
002036007003 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
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15 |
符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 |
002036008001 |
1.救助对象身份证明 2.个人缴纳基本医保参保费用有效证明 |
不超过15个工作日 |
1.材料不齐全的，应一次性告知需补齐的材料； 2.符合受理条件的，乡镇（街道）应当即受理； 3.乡镇（街道）应于10个工作日内完成初审、复审、录入，并将材料递交至县（区）经办中心进行复核； 4.市医保中心收到材料后，应于3个工作日内完成复核（实现基层经办人员只跑一次）； 5.市医保中心完成复核后，应于2个工作日内完成资金拨付。 |
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16 |
医疗救助对象手工（零星）报销 |
002036008002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.医院收费票据 |
不超过30个工作日 |
1.乡镇（街道）应于12个工作日内完成初审，并将报销材料递交至市医保中心进行复核； 2.市医保中心收到材料后，应于15个工作日内完成复审、录入、复核（实现基层经办人员只跑一次）； 3.市医保中心完成复核后，应于3个工作日内完成资金拨付。 |
附件2
村（社区）帮办代办的医疗保障经办政务服务事项清单（试行）
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子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理 时限 |
办理流程 |
|
1 |
城乡居民参保登记 |
002036001003 |
参保人员有效身份证或户口本复印件 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统或江西智慧医保APP、赣服通、江西医保网上服务大厅等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
2 |
城乡居民参保信息变更登记 |
002036001006 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统或江西智慧医保APP、赣服通、江西医保网上服务大厅等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
3 |
出具《参保凭证》 |
002036003001 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） |
即时办结 |
受理后通过江西医保网上服务大厅即时予以出具。 |
|
4 |
异地安置退休人员备案 |
002036004001 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印件 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核、办结。 |
|
5 |
异地长期居住人员备案 |
002036004002 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印件 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
|
6 |
常驻异地工作人员备案 |
002036004003 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.所在单位出具长期安置地工作或学习的证明材料 3.本人、配偶、子女或其他亲属在安置地有当地户籍、住房产权证（不动产权证）或居住证（暂住证）等证明材料 4.本人有效身份证或社会保障卡复印 第2、3项具备一项即可 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
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子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理 时限 |
办理流程 |
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7 |
异地转诊人员备案 |
002036004004 |
1.《江西省异地就医登记备案表》 2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料 |
即时办结 |
受理后通过医保信息系统、江西医保网上服务大厅赣服通、国家异地备案小程序等渠道即时予以登记、审核 |
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8 |
门诊费用报销 |
002036006001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单原件（加盖医院公章） 4.慢性病证复印件 |
不超过30个工作日 |
1.报销材料不齐全的，应一次性告知需补齐的材料； 2.符合受理条件的，村（社区）受理后应当即出具《基本医疗保险医疗费用零星报销受理单》； 3.村（社区）、乡镇（街道）应于20个工作日内完成初审、复审、录入，并将报销材料递交至市医保中心进行复核； 4.市医保中心收到材料后，应于5个工作日内完成复核（实现基层经办人员只跑一次）； 5.市医保中心完成复核后，应于5个工作日内完成资金拨付； 6.大病保险、医疗救助等应同步一站式完成。 |
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9 |
住院费用报销 |
002036006002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单原件（加盖医院公章） 4.出院记录原件（加盖医院公章） 5.疾病证明书原件（加盖医院公章） |
不超过30个工作日 |
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10 |
产前检查费支付 |
002036007001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.费用发票原件 3.费用清单件 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
1.符合帮办代办受理条件的，村（社区）受理后应当即出具《生育保险医疗费用零星报销受理单》； 2.报销材料不齐全的，应一次性告知需补齐的材料； 3.村（社区）、乡镇（街道）受理后应于12个工作日内完成完成初审、复审、录入，并将报销材料递交至市医保中心进行复核； 4.市医保中心收到材料后，应于5个工作日内完成复核（实现基层经办人员只跑一次）； 5.市医保中心完成复核后，应于3个工作日内完成资金拨付。 |
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11 |
生育医疗费支付 |
002036007002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
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12 |
计划生育医疗费支付 |
002036007003 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（查看） 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录原件或诊断证明原件） 5.宜春市生育保险待遇申请表 |
不超过20个工作日 |
