钦州市医疗保障局关于印发2020年钦州市建档立卡贫困人口医疗兜底保障方案的通知

各县、区医保局 ：

    现将《2020年钦州市建档立卡贫困人口医疗兜底保障方案》印发给你们，请认真执行。

                             钦州市医疗保障局

                             2020年 5月 7日

2020年钦州市建档立卡贫困人口

医疗兜底保障方案

根据《钦州市医疗保障局 钦州市财政局钦州市卫生健康委员会 钦州市扶贫开发办公室关于印发钦州市建档立卡贫困人员医疗兜底保障实施方案（修订）的通知》（钦医保发〔2019〕7号）的精神，经研究，决定将2020年钦州市城乡居民医保建档立卡贫困人口的医疗兜底保障投保商业保险，特制定以下方案：

一、保障对象

2020年钦州市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口（含未脱贫人口、两年继续扶持期内脱贫人口、退出户人口、不在两年继续扶持期内的脱贫户人口，下同），实际人数以全国扶贫开发信息库人数为准。

二、保险期

自2020年1月1日至2020年12月31日止，保险期一年。

三、保障范围

建档立卡贫困人员发生住院或门诊特殊慢性病的医疗费用，经过基本医疗保险、城乡居民大病保险、医保二次报销和医疗救助等，实际报销比例仍未达到扶贫政策要求的，由医疗兜底给予补偿。具体补偿方案如下：

（一）未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口发生住院或门诊特殊慢性病治疗的医疗费用，通过基本医疗保险、大病保险、医保二次报销、医疗救助等政策报销后，实际报销比例仍未达到90%（门诊慢病80%）的，由医疗兜底保险补偿至90%（门诊慢病80%）；

（二）退出户人口、不在两年继续扶持期内脱贫户人口发生住院或门诊特殊慢性病治疗的医疗费用，通过基本医疗保险、大病保险、医保二次报销、医疗救助等政策报销后，实际报销比例仍未达到80%（门诊慢病70%）的，由医疗兜底保险补偿至80%（门诊慢病70%）。

四、保费

医疗兜底保险保费1505万元，其中灵山县636万元、浦北县361万元、钦北区270万元、钦南区238万元。

五、保费测算依据

以2019年建档立卡贫困人口医疗兜底费用为基础进行测算。2019年二次报销、医疗救助和医疗兜底合计4217.9 万元，三项补偿捆绑实施，其中医疗救助于2019年12月上线分开结算（详见下表）。

钦州市建档立卡贫困人员医疗保障 2019年支付统计表

单位:人次;万元

2020年起，建档立卡贫困人口医疗费基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助和医疗兜底分开实施，实际报销比例住院从91.43%提高到94.5%，门诊慢性病从83.4%提高到88%，按此报销比例，2019年兜底费用增加994.1万元，二次报销、医疗救助和医疗兜底三项费用合计修正为5212万元。根据消费指数、医疗费用的增长因素，按5%的增长率测算，2020年建档立卡医疗三项金额为5473万元，其中医疗兜底占比约为27.5%，即1505万元。

根据各县区2019年建档立卡贫困人口医疗兜底赔付金额所占比例，计算出2020年县区所要支付的保费额度。

六、医疗兜底保障承办方式

采用向商业公司投保医疗兜底保险的形式开展建档立卡贫困人口医疗兜底保障工作。

（一）承办方式。鉴于医疗兜底保障项目的特殊性，采取单一来源采购或竞争性谈判的方式确定商业保险机构承办。

（二）采购主体。由市医疗保障局负责医疗兜底保障项目承办商的采购招投标事宜。

（三）兜底保障资金的使用。坚持以支定收、收支平衡原则，筹集的资金全部用于医疗兜底补偿的使用。扣减运营费用后，年度兜底保障资金有结余的，按出资比例全部返还县（区）和医保基金；保费有缺口的，缺口部分由承办的商业保险机构和医保经办机构各承担50%。因政策性因素导致的亏损全部由医保经办机构承担。

（四）实行医疗兜底保障即时结报。承办的商业保险机构要实现城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医保二次报销、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，在全市范围内定点医疗机构实现“一站式”即时结算服务。在定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向商业保险公司核报，保险公司向个人支付医疗兜底保障款。

（五）医疗兜底费用结算。商业保险公司负责定点医疗机构按月结算医疗兜底费用的结算工作。

（六）运营费用。医疗兜底保险运营费用通过与承办的商业保险机构谈判确定，原则上不超过医疗兜底保障资金的1%。

钦州市医疗保障局

                                                                                                           2020年5月7日