黑医保函〔2019〕49号
各市(地)医疗保障局,省农垦总局人力资源和社会保障局、龙江森工集团人力资源部:
为贯彻落实省委、省政府有关部署,结合“不忘初心、牢记使命”主题教育,进一步强化医疗保障管理,不断提高为民服务水平,切实维护广大参保群众的医疗保障权益,现就有关事项通知如下:
一、加强定点医药机构协议管理
各地医保部门要加大对定点医药机构管理力度,强化协议管理效力,动态补充完善协议内容。将符合条件的各级医药机构纳入协议管理,并签订服务协议,加强对定点医药机构的考核、监督。定点医疗机构在参保人员住院时要严格控制押金金额,原则上不超过本次住院医疗费用预计额的50%;严格按照规定购进、使用、管理药品和医用材料,确保医保目录内药品的供应,严禁以任何形式推诿、拒绝参保人员使用医保用药,不得要求参保人员及家属自费外购医保用药;不得以医保结算指标作为治疗标准,不得在治疗未完结的情况下要求患者出院;严格执行出院标准,24小时内为符合出院标准的参保人员办理出院手续及结算,不得以任何理由拖延参保人员出院结算时间;如遇不可抗拒因素导致不能提供正常医保服务时,定点医药机构要及时向医疗保障部门报告故障情况,同时工作人员要耐心向参保患者做好解释工作,告知其解决方法,控制事态发展。可采取先行为住院患者办理入院手续,待业务恢复后补录医保信息;门诊、药店购药可先用现金垫付,待业务恢复后进行退费补刷社会保障卡或到医保经办机构冲减相应费用。
二、加强信息系统管理
各地医保部门要建立并完善医疗保障信息化工作管理制度,加强与关键信息基础设施运营单位(软件系统开发商、网络运营商、硬件维护商等)的沟通协调,重视业务连续性保障工作。实行全省信息系统和网络运行报告制度,发现重大、紧急信息系统和网络运行异常情况,各地应第一时间报告省医疗保障局,不得瞒报、漏报、迟报、误报,迅速做好先期处置,积极控制事态发展,确保参保人员待遇不受影响。强化完善本地系统运行和网络安全事件应急预案,明确处置应对责任机构、指挥机制、响应流程和临机处置权限,将工作落实具体到人,全力做好信息系统运行和网络安全保障工作。
三、加强异地就医管理
各地医保部门要认真做好异地就医直接结算各项工作,严格落实《关于切实做好2019年异地就医直接结算工作的通知》(黑医保发〔2019〕36号),指定专人负责,负责人员应熟练掌握异地就医结算的范围、条件和备案管理办法,具备处理异地就医即时结算报错信息、解决参保人员异地就医结算过程中遇到问题的能力,做好宣传及即时结算政策解释工作;将异地就医纳入医疗机构协议管理和考核指标,细化和完善协议条款,要求异地就医定点医院向异地就医人员提供与本地参保人员相同的服务和管理。
四、加强稽核检查管理
各地医保部门在工作中应严格执行《黑龙江省医疗保障医药服务协议稽核规程》。稽核工作中应有两名以上稽核人员共同进行,出示执行公务的证件,向被稽核对象说明身份,并用执法记录仪全程记录,可以联合卫生健康、公安、药监等部门,成立行动小组。根据稽核情况填写《稽核工作记录》,全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料,对摘抄、复印的资料或数据,由被稽核对象有关人员签字确认,加盖单位公章。如遇到暴力阻挠检查,在保证稽核人员自身安全的情况下,尽量保存好稽核记录及相关证据。
五、规范参保和基金收支管理
各地医保部门要进一步规范和优化参保登记流程和精简要件,加快拓展网络、手机端等参保登记渠道,方便各类人员及时参加基本医疗保险;加强税务、财政等部门衔接配合,畅通保险费征缴、到账、对账流程,协调税务部门做好居民征缴工作,确保参保人员及时享受医疗保险各项待遇;按照《关于规范医疗保障基金使用的通知》(黑医保发〔2019〕44号)要求,做好基金收支预算管理,在定点医药机构申报费用后的30个工作日内完成审核并拨付医疗费用;按照《关于规范医疗(生育)保险医药费票据丢失情况下零星报销规程的通知》(黑医保发〔2019〕32)要求,按规定为医药费票据丢失的参保人员报销定点医疗机构提供的补制票据费用,确保各类零星报销费用在20个工作日内支付;支持建档立卡贫困人口住院“先诊疗,后付费”,对定点医疗机构进行基金预付。
六、强化窗口服务管理
各地医保部门要以创建优质服务窗口为抓手,对窗口工作人员进行爱岗敬业教育和业务技能培训,防止出现因服务质量不佳导致群众不满意的现象发生;充分发挥咨询电话的情况收集作用,做好来电记录,定期分析汇总情况,集中研判矛盾集中的问题,及时出台行之有效的处理措施,将问题消灭在萌芽状态;服务大厅要常备相应的急救药品和急救设备,工作人员要熟练掌握急救常识和急救措施,定期进行急救演练,提高处理急救情况的能力。
七、加强作风建设,提高管理水平
各地医保部门要结合国家医疗保障局加强系统行风建设的工作部署,结合机关作风整顿,规范服务行为,强化监督管理,增强事态预判能力,建立完善应急响应机制和逐级上报机制并严格落实,切实解决好医疗保障系统管理“软、松、不到位”的问题。
八、强化责任担当,积极主动作为
各地医保部门要结合工作实际,针对定点医药机构、信息系统、异地就医、稽核检查等方面的管理和维护情况进行一次专项排查行动,成立工作专班,压实工作责任,强化责任担当,切实提高医疗保障管理服务水平,增强参保群众对医疗保障工作的满意度。
九、做好宣传引导,把握正确舆论导向
各地医保部门要合理引导社会预期,积极回应百姓关切,对社会反映出的医疗保障服务中存在的问题和舆情,要及时妥善处理。同时,重点围绕医疗保障行业惠民、利民、创新等重点工作,要全面及时、准确客观的向社会传递,充分发挥宣传力量,全面提升和树立医疗保障部门的良好形象。
黑龙江省医疗保障局
2019年10月9日
链接:1.关于切实加强医疗保障服务管理工作的通知有关问题的解读1