高安市医疗保障工作“十四五”规划

高医保发〔2021〕32号

高安市全民医疗保障发展“十四五”规划，根据《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《江西省全民医疗保障发展“十四五”规划纲要》编制。规划编制期为2021年至2025年，远期展 望到2035年。本规划主要阐明“十四五”时期高安市全民医疗保障发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施， 是“十四五”时期高安市全民医疗保障发展的综合性、基础性、指导性文件。

一、规划背景与总体思路

“十四五”时期是深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段。按照省医疗保障局和市委、市政府工作部署，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革” 的工作方针，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民健康为中心，推动医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。深入实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略，坚决打赢医保脱贫攻坚战和打击欺诈骗保持久战“两场硬仗”，深入推进医保支付方式、药品耗材集中招采制度、定点医药机构监管制度“三项改革”。全力打造“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业协调可持续发展，不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平，提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

二、“十三五”医疗保障工作成就

“十三五”时期，市委市政府高度重视人民健康，组建了 市医疗保障局，全市医疗保障事业持续稳步发展。两年来，医疗保障部门坚持改革创新、攻坚克难、稳中求进，全面完成了“十三五”时期各项任务，为提高人民健康水平提供了坚实保障。

1.医疗保障制度建设更加完善。医疗保障制度建设不断完善，

城乡居民基本医疗保险制度基本建立，生育保险和职工基本医 疗保险合并实施并全面推进。大病保险有效补充，城乡医疗救 助制度进一步完善，救助程序持续简化，与基本医疗保障制度 配合衔接进一步加强。

2.医疗保障体系稳健运行。全市推进医保、医疗、医药联动

改革，基金支出不断规范。医疗保障筹资水平与全市经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制基本形成，税务征缴职责平稳划转，覆盖全民的医疗保障体系稳健运行，待遇水平稳步提高。困难群体实行医疗保险精准扶助、倾斜支持，实施基本医保、大病医保和医疗救助三重制度保障，梯次减轻医疗费用负担，并确保贫困人口应保尽保，确保得了大病、重病基本生活不受影响，“基本医疗有保障”突出问题得到彻底解决。通过实行“一站式”管理服务，医疗救助的兜底作用得到充分发挥，贫困人口医疗保障政策全面落实。

3.重点改革卓有成效。城镇居民基本医疗保险与新型农村合

作医疗全面整合。按项目、按病种付费相结合的复合支付方式改革全面铺开。落实特药报销政策，一批救急救命的好药及时纳入医保支付范围。城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药保障机制普遍建立。“落实基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、耗材招标采购制度，药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用充分发挥，医疗服务价格动态调整机制进一步完善，医保基金战略购买作用逐步显现。

4.医疗保障公共服务能力不断提高。全市医疗保障行风建设

成效显著。医疗保障经办机构管理体系不断完善，管理服务能力进一步提高。异地就医直接结算率、清算率不断提高，协同管理机制不断完善，异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。全市大力推进“备案查询网上办、掌上办；报销业务容缺办、帮代办；结算业务系统办、预付办；大厅业务预约办、延时办、咨询交流电话办、线上办”等医保服务“十个办”便民举措，全面提升医疗保险经办服务的便捷度。

5.医疗保障发展基础不断夯实。严厉打击欺诈骗保行为，始

终保持监管高压态势，定点医药机构监督检查实现全覆盖，监管方式创新、信用体系建设、智能监控国家试点示范加快推进， 部门协同、社会参与共护基金安全的工作格局持续完善，基金监管规范化、专业化水平不断提升。医疗保险信息化、标准化、专业化、职业化建设进一步健全，基层公共服务条件明显改善， 公共服务水平得到提升。医疗保障领域法治建设和人才队伍建设取得新的进展，医疗保障人才队伍能力素质、专业水平和执法能力、执法水平、执法手段不断提高，依法行政能力进一步 提升。

6.疫情防控阻击战取得重大成果。全市医疗保障部门积极投

入抗击新冠肺炎疫情中，及时出台有关政策，将新冠肺炎诊疗救治纳入医疗保险基金支付范围并预付救助资金。实现了确保 患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”有力实施。同时，全市加大医疗保险基金 预拨力度，加强医疗费用即时结算工作，及时落实减征缓缴政 策，通过采取综合措施，助力企业复工复产，支持医疗机构平稳运行。有效地实现了“不见面办”“及时办”，减少了人员聚集，方便了群众办事，体现了我国社会主义制度的优越性。

“十三五”时期高安市医疗保障事业的持续稳步发展，有

效解除群众疾病医疗费用负担，保障群众身体健康，群众获得 感持续增强，对维护改革发展稳定大局做出了积极贡献，为今后全市医疗保障事业的发展奠定了坚实基础。

三、“十四五”医疗保障工作主要目标

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发[2021]2号）的改革发展目标，紧密结合我市医疗保障事业改革发展实际，综合考虑我市经济社会发展趋势和医疗保障发展条件,坚持目标导向和问题导向相结合,守正创新、稳中求进，统筹确定未来五年医疗保障改革发展的 主要目标。

1.建设公平医保。全面推进医疗保障制度改革，基本建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现法定人员全覆盖，待遇更加公平适度,保障水平与经济发展水平更加适应,制度间、人群间、区域间差距逐步缩小,公共服务体系更加健全。在国家医疗保障待遇清单制度的基础上，坚持基本保障、公平享有，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。执行全省统一的职工医保缴费基数，根据基金运行情况，对缴费费率实行动态调整，适时开展职工医保门诊统筹，合理确定门诊特殊慢性病待遇，规范医疗保险待遇，通过支付方式改革，引导推进分级诊疗，稳步提高在基层医院的住院报销比例。执行全省统一的城乡居民基本 医保和大病保险报销制度，逐步扩大个人缴费占比，规范政府资助参保政策，完善门诊统筹，做好基本医保和大病保险衔接， 保障贫困人口基本医保和大病保险待遇。到“十四五”期末， 基本医疗保险参保率稳定在 95以上，有效助力全体人民共同富裕。

2.建设法治医保。医疗保障法治体系建设更加完善，制度政策法定化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管体制机制进一步健全，部门联动更加有力，智能监控广泛应用，医疗保障失信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善，打击欺诈骗保高压态势持续巩固。到 2025 年，基本建成基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。个人依法参保缴费，全社会医保法治观念明显加强。

3.建设安全医保。保障基金运行安全稳健，完善医疗保障筹资机制，建立医疗保障待遇调整机制，稳步提高统筹层次和保障水平，实现基金的安全可持续运行。改革城镇职工基本医疗保险个人账户，进一步夯实医疗保险统筹基金。打造药品和医疗设备谈判与定价机制、改革医疗保险付费方式，激励定点医疗机构提质控费，以抑制过度医疗。巩固提高统筹层次， 增强医保基金抗风险能力。建立全市医疗保险标准化、信息化 和智能化应用平台，进一步加强医保基金绩效管理，提高医保经办效率，实现医疗保障各项基金稳健可持续运行。编织医保安全网，统筹发展和安全取得积极成效，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，群众安全感得到提升，医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

4.建设智慧医保。忠诚、干净、担当的医保高素质人才队伍基本形成。适应新时代医保事业改革发展的需要，大力培养和造就“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保干部队伍，全面提升全市医保工作质量水平，实 现干部队伍建设与全市医疗保障发展要求相适应。健全分类培训机制，规范教育培训内容，创新教育培训形式，全面提高全市医保干部能力素质,“懂医、懂药、懂医保、懂管理”“开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办”的“四懂四能”医保干部队伍基本形成，为全市医疗保障事业高质量发展提供组织保障。医疗保障信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务让人民更加满意。

5.建设协同医保。医药服务和医保支付方式改革持续深化。保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药管理水平，合理控制药品费用，提高医保基金使用效益。完善定点医药机构管理政策体系，健全定点医药机构评估准入与退出机制，规范定点医药机构医药服务行为，保障参保患者的合法医保权益，实现医保基金安全可持续运行。实施按病种（病组） 分值付费为主，按项目、按床日付费相结合的多元复合式医保支付方式。医药服务供给侧改革协同推进持续深化。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成。完善以 市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高，建立医药价格和招采信用评价制度。完善医疗服务价格管理体系，建立和完善医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序优化医疗服务价格结构。医保管理服务更加优化便捷。创新服务理念，增强惠民意识，强化服务规范，坚持便民高效。围绕“窗口服务零距离，网络办事零跑腿，备案核定零成本，全市通办零障碍”工作目标，进一步优化办事程序， 简化办理流程，减少办理环节，精简办理材料，缩短办理时限， 大力推行一次告知，一表受理，一次办好，鼓励探索“承诺制” 和“容缺受理制”，取消不必要的环节和手续，取消“其他材料” “有关材料”等模糊条款，实现主动服务、情感服务、特色服务。切实提升医疗保障服务标准化、医保治理现代化水平，打造群众满意的医疗保障政务服务。医保公共服务能力和水平进一步提升。全面执行《江西省医疗保障政务服务事项清单》，制定公共服务事项办事指南，健全医疗保障基本公共服务制度规范和标准体系，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时间、办理地点、咨询方式等内容，细化到环节，并在政务微信公众号、门户网站进行公示。开展“减证便民”，对经办业务中涉及所需证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除不必要证明，让群众办事更方便。整合服务环节，压缩办理时限，强化部门沟通协调，推进部门间数据共享，让“数据多跑路，群众少跑腿”。完善基层服务条件，强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范，营造良好为民服务氛围，不断提高窗口服务水平，为参保群众提供高效、便捷的医保服务,提高基本公共服务的可及性，基本实现基本公共服务均等化。提高医保服务水平和群众满意度。

到二○三五年，我国将基本实现社会主义现代化，医疗保障改革发展将顺应我国达到中等发展国家水平、人民生活水平不断提高的新需求，在全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础上，基本医疗保障制度实现规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越 性充分显现，全人群、全方位、全生命周期医疗保障能力显著提升，中国特色医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

高安市医疗保障局

2021年6月25日

【文字解读】：高安市医疗保障工作“十四五”规划

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