2021年医疗保险政策问答

关于特药报销问题:如您所诉特药是指单行支付药品和高值药品，按宜宾现行政策，省内三级医疗机构认定结果可以全省互认。参保人员报销时凭三级医疗机构认定表、治疗方案表和处方，以及供药机构发票、患者本人医保电子凭证或社会保障卡，在宜宾特药指定供药药房进行费用补报。

2、宜宾市70岁以上老年人医保报销有优待报销比例吗?

目前基本医疗保险政策实行市级统筹，各市州根据本地实际制定出台相关政策 。宜宾市目前未有给予按70岁以上老年人优待报销比例的医保政策。

3、宜宾市医保卡能在成都市使用医保卡余额吗?

由于“四川省医疗保障一体化大数据平台”刚上线，系统功能不完善，个人账户家庭成员之间共用暂时还不能实现，故暂时不能使用直系亲属医保卡。

4、可以在医保局官网上直接办理医保转接吗(城乡医保)?

由于城乡居民医保一年一缴，且不存在个人账户和缴纳年限的问题，因此无需进行城乡居民转移接续。您和您的家人可携带本人有效身份证件到居住地社区参加2022年城乡居民医疗保险，近期税务局、医保局将就2022年城乡居民参保缴费事宜联合发文，并公布2022年城乡居民医疗保险缴费时间。您可关注我局官网、官微，或咨询居住社区，实时了解2022年参保征缴事宜。如后续出现参保问题，可联系居住地所在医保局咨询:翠屏区医保局0831-5969601;叙州区医保局0831-6202579。

5、医保参保证明在哪个网站或者公众号可以打印?

携带身份证、社保卡到医保大厅相关窗口或大厅的自助服务终端机打印。

6、女方生育津贴如何计算的?必须是发放给用人单位吗?会扣除产假期间的工资吗?生育保险只有医疗与津贴吗?

依据宜医保办〔2020〕17号文件第二十七条生育津贴计发标准为对差额拨款、自收自支的事业单位，以及企业单位参保人员，由参保单位按职工所在用人单位上年度职工月平均工资计算为日平均工资后，再乘以产(生育)假天数。按此计算的生育津贴若低于本人产(生育)期间工资收入，由用人单位补足。生育津贴与产(生育)假期间工资不重复享受。生育津贴原则上打给单位，如果单位申请打给个人也可以直接打给个人。生育保险包括生育医疗定额报销、并发症报销，计划生育保险，生育津贴报销。

7、朗格汉斯细胞组织增生症算不算门诊特殊病?

按照宜医保办<2020>109号文件规定,我市暂时未将朗格汉斯细胞组织增生症纳入城乡居民门诊特殊疾病管理,无法进行城乡居民门诊特殊疾病认定，但我市参保患者住院可按规定享受住院医保待遇。

8、患者购买有异地新农合，住院出院后需要哪些资料才可以到医保局报销医保呢?

办理入院需要什么材料?答:需要《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》、《出生医学证明》中的一种办理入院;以上材料都没有的，需要参保缴费凭证、参保地村委会(社区)证明和参保编码办理入院。住院费用报销是在医院直接报销还是需要去医保局报销?答:在市内定点医疗机构住院的，在医疗机构直接报销;市外与本市实现了联网结算的医疗机构，经备案后可在住院定点医院直接进行报销。个人垫付后回参保地报销需要什么材料?答:盖有就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件、出院证、发票报销联(社保报销联)原件、盖有医院鲜章的医疗费用汇总清单、本人或监护人社会保障卡(身份证、户口簿)、银行卡(折)及复印件;委托他人办理的，还需提供委托书、委托人身份证复印件。具体报销流程咨询参保地医保局。

9、请问医保的企业职工参加了医疗保险能享受到哪些医保待遇?

企业职工参加了两项保险(职工基本医疗保险和生育保险)的，可以享受职工基本医疗保险待遇、补充医疗保险待遇和生育保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的可以享受居民基本医疗保险待遇。

10、关于灵活就业人员缴纳职工医保问题;①是否可只缴纳职工医保，不缴纳养老保险。②灵活就业人员缴纳职工医保，需要先在医保部门登记后再缴费。请问宜宾登记地点在哪里呢?

一、我中心从2020年11月1日起承接基本医疗保险(含生育保险)的参保登记工作，并且由于机构改革职能划分，社保(养老保险、工伤保险、失业保险)与医保已不在同一个系统平台进行办理。原则上允许参保人由职工身份转为灵活就业人员身份继续参加职工基本医疗保险，但根据宜府办函〔2014〕3号文件中“三、实行社会保险费统一征收，扩大社会保险覆盖面:实行企业职工基本养老保险费、职工基本医疗保险费、工伤保险费、失业保险费、生育保险费'统一参保登记、统一基数申报、一张票据征缴'的统一征收办法。”的要求以及宜医保办〔2020〕17号文件中“第五点缴费年限:参加职工医保实际缴费已满15年的，应在办理领取职工养老保险退休待遇时，同步办理职工医保清算手续。”的要求，参保人应同步参加职工基本医疗保险和企业职工基本养老保险，且达到法定退休年龄办理医保清算的前提是需要办理领取职工养老保险退休待遇。 二、经查询，您的参保关系在叙州区医保局。如需要以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，需先前往叙州区医保局凭借有效身份证件(包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等)办理参保登记。

11、关于2019年退役军人医疗保险转移问题

目前全国所有部队均未在地方医保局参加城镇职工基本医疗保险，而医保关系转移是针对购买了城镇职工基本医疗保险的人员才能进行办理，因此从部队退役回地方后无法办理医保关系转移，您可在居住地(或户籍地)医保经办机构按照参保地医保政策参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险即可。目前宜宾市市民可参加宜宾市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。有用人单位的人员由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理参加所在市、区(县)的城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，或购买所在地区(县)城乡居民基本医疗保险。根据《中华人民共和国军人保险法》中第四章退役医疗保险相关规定，军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。我市现正在进行相关医保系统模块完善，待完善后即可将你服役期间的年限录入维护合并计算。

12、缴纳职工医保，由于公司原因社保中途暂停了一个月，后公司继续买社保，补交社保，使社保医保一直延续未中断。请问①如果医保由于公司晚缴，门诊特殊病医保无法报销，可以自己先垫付费用后，再到医保局报销吗?②医保中断期间的费用无法报销，在补交医保后，是否可以到医保局报销?③门诊特殊病的报销，是当月缴纳医保，次月才能享受报销待遇还是当月就能享受报销待遇?④在医院自费后再去医保局报销，是在医院先垫付全款再去医保局统一报销，还是可以先在医院报销一部分，再到社保局报销剩下的一部分?

关于您咨询的问题，回复如下:1、可以。2、时间未超过半年是可以的。3、职工医保是首次参保次月享受待遇;如不是首次参保，则当月参保当月就能享受待遇。4、是病人全部垫付以后再到医保部门报销。

13、异地生小孩拿回当地报销时间有限制吗?

一、如果是市本级参保的职工医保，符合报销的条件，由参保人提供情况说明，由相关科室负责人审核后签字确认就可以办理;如果是县(区)参保的，则需要咨询县(区)医保局，翠屏区医保局咨询电话，0831-5969601。二、如果参加的城乡居民医保，根据《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于印发的通知》规定,参保居民在市外就医，所住医院与本市实现了联网结算的，持本人的《社会保障卡》等资料办理入院申报手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算;属于居民医保基金支付的费用，由市、县(区)医保局按四川省异地就医结算相关规定结算;参保居民在未实现即时结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，原则上应在出院后2个月内到参保地申请报销。如需详细了解，请联系参保地医保局。

14、注销原户籍所在地医保卡，需要如何办理?

社保卡注销是社保局和相关银行的业务。如果您需要注销社保卡，需要先到当地社保局注销医保功能，然后再到办卡银行注销金融功能。具体事项建议你咨询江安县社保局。

15、正常缴费参加了城乡居民医疗保险，但是在医保电子凭证显示未参保，参保地未知，请问此事怎么处理?

如果参保人医保电子凭证激活后显示未参保，请携带本人身份证到市医保局12楼1209，由工作人员核实参保身份后填写医保电子凭证信息维护表，提交给省医保局处理。

16、原单位医保欠费，资金困难，无法停保，导致无法到新单位入职。该如何处理?

根据中共宜宾市医疗保障局党组2020年第27次会议纪要相关精神，针对您的情况可按以下方式处理 :企业主管部门无法提供相关证明材料的，可凭本人出具的个人承诺书至医保窗口办理补缴和减员手续。由以上途径办理完相关手续后，新单位可办理参保手续。

17、正常缴费参加了城乡居民医疗保险，但是在医保电子凭证显示未参保，参保地未知，请问此事怎么处理?

如果参保人医保电子凭证激活后显示未参保，请携带本人身份证到市医保局12楼1209，由工作人员核实参保身份后填写医保电子凭证信息维护表，提交给省医保局处理。

18、关于异地医保转移缴费年限的认定问题

一、根据《宜宾市人力资源和社会保障局 宜宾市卫生局宜宾市财政 局关于印发〈宜宾市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施细则〉的通知》(宜人社发〔2012〕55号)中第十一条 统筹地区外转入人员参加城镇职工基本医疗保险的，实行转入地最低实际缴费年限与原参保地参加城镇职工医疗保险实际缴费年限相结合，达到法定退休年时两地相加的最低实际缴费年限为15年，其中转入地达到法定退休年时的最低实际缴费年限不得少于10年。二、关于统筹地区以外转入我市参加城镇职工基本医疗保险的人员，实行最低实际缴费年限为15年，其中在我市最低实际缴费年限不少于10年的规定。我们主要基于以下考虑:1、《社会保险法》第二十七条“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”2、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》(人社部令〔2011〕13号)第七条“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。”三、根据《宜宾市医疗保障局 宜宾市财政局 宜宾市人力资源和社会保障局 国家税务总局宜宾市税务局 关于印发宜宾市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》(宜医保办〔2020〕17号)中第五条、缴费年限中(九)参加职工医保(含大病统筹)人员最低实际缴费年限为15年。参加职工医保人员实际缴费已达到15年，但未领取职工养老保险退休待遇的，应当继续按规定缴纳两项保险费。(十)参加职工医保实际缴费已满15年的，应在办理领取职工养老保险退休待遇时，同步办理职工医保清算手续。清算后用人单位和个人不再缴纳两项保险费，参保人员从清算后的次月起正常享受职工医保待遇。(十一)参加职工医保实际缴费未满15年的，应在办理领取职工养老保险退休待遇时，同步按最低实际缴费年限办理职工医保一次性清算手续，清算标准为清算时上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的6.8%。清算后用人单位和个人不再缴纳两项保险费，参保人员从清算后的次月起正常享受职工医保待遇。

19、宜宾市城镇职工医疗保险的参保人是否已经自动参保长期护理保险?

2019年11月省医保局接到国家医保局通知，长期护理保险试点工作每个省只能有一个城市开展试点，因我省成都市已先试点，故暂停了宜宾市长期护理保险试点工作，具体实施时间需上级主管部门明确后，我市才能开展试点工作。

20、异地就医住院报销比例是多少呢?

根据《宜宾市人力资源和社会保障局 宜宾市财政局 关于印发《宜宾市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知》(宜人社发〔2017〕117号)文件要求，我市城乡居民医保参保人员在市外省内三级定点医疗机构住院起付线是900元，符合居民医保政策报销范围内的住院费用按照50%进行报销;在市外其他定点医疗机构住院的，按住院总费用先由个人自费30%，剩余部分按45%报销。