金华市人民政府关于印发金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

金华市医疗保障局关于《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》公开征求意见的公告

关于《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（征求意见稿）》公开征求意见情况的反馈

各县（市、区）人民政府，市政府有关部门：

《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府第91次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

金华市人民政府

2021年10月20日

（此件公开发布）

附件1

金华市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）

为进一步规范基本医疗保险基金管理，促进我市基本医疗保险基金健康平稳运行，根据《中华人民共和国预算法》《国务院关于进一步深化预算管理制度改革的意见》《社会保险基金财务制度》《金华市基本医疗保险办法》等有关规定，制定本办法。

一、总则

（一）基本医疗保险基金预算是指根据国家预算管理和社会保险相关法律法规编制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金收支计划。

（二）基本医疗保险基金按照险种，分为职工基本医疗保险基金（含生育保险基金）（以下简称职工医保基金）、城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）。基本医疗保险基金预算根据上述险种分别编制。

（三）基本医疗保险基金预算管理遵循以下原则：

1.科学编制，保障合理。基本医疗保险基金预算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以全市为统筹区，进行科学编制。严格规范基本医疗保险责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。

2.分账核算，分级管理。基本医疗保险基金由市级统收统支，实行各地分账核算。各级政府及相关部门对本地区基本医疗保险基金管理负有主体责任。

3.专款专用，注重绩效。严格执行基本医疗保险政策，按照国家法律法规规定范围、程序、方法和内容使用。强化考核，提升基本医疗保险基金使用效率。

（四）基本医疗保险基金预决算管理、预算监督检查和绩效评价适用本办法。

二、基金预算管理职责

（五）市级医保经办机构负责编制基金预决算草案和基金预算执行月度报表，牵头组织开展基金中长期收支测算和精算平衡等工作。各地医保经办机构负责本地基金收支计划的编制和执行。

（六）市级医保行政部门负责基金预决算草案的初审；监督基金收支预算的执行；加强医保基金管理信息化建设等工作。各地医保行政部门负责本地基金收支计划的初审，监督本地基金收支计划的执行，加强医疗费用监管。

（七）市级财政部门负责基金预决算草案的复核；监督基金收支预算的执行，按月拨付基金支出等工作。各地财政部门负责政府补贴资金的落实和基金财政专户管理，监督本地基金收支计划的执行。

（八）市级税务部门参与基金收入预决算草案编制、预决算草案审核等工作。各地税务部门参与本地基金收入计划的编制，负责基本医保基金保费的征收管理。

三、基金预算编制

（九）基本医疗保险基金预算编制采用科学、规范的方法，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

基本医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算，坚持收支平衡，不得编制基金历年累计结余赤字预算，原则上不应编制当年赤字预算。

（十）基金收入预算按照险种分别编制职工医保基金收入预算和居民医保基金收入预算。

1.职工医保基金收入预算按照收入项目分别进行测算，主要包括基本医疗保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。

（1）基本医疗保险费收入是指用人单位和个人按规定缴纳的医疗保险费。根据参保人数、缴费人数、缴费基数、工资增长水平、缴费比例、预补缴收入以及政策调整、参保扩面计划、征缴任务等因素合理编制。

（2）财政补贴收入是指财政给予基金的补助。

（3）利息收入是指医疗保险基金在财政专户及支出户中银行存款产生的利息收入。根据存款金额和利率测算确定。

（4）转移收入是指参保对象跨统筹地区、或跨制度流动而划入的基金收入。根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

（5）上级补助收入、下级上解收入根据政策变动等因素测算确定。

（6）其他收入是指滞纳金、违约金，跨年度退回或追回的社会保险待遇，公益慈善等社会经济组织和个人捐助，以及其他收入。根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

2.居民医保基金收入预算按照收入项目分别进行测算，主要包括基本医疗保险费收入、财政补贴收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。

（1）基本医疗保险费收入是指个人按规定缴纳的医疗保险费，或者其他资金（含财政资金）代参保对象缴纳的医疗保险费收入。根据参保人数、缴费标准、工资增长水平以及政策调整、参保扩面计划、征缴任务等因素合理编制。

各地财政部门要足额安排居民医保的资助参保支出预算，资助人数根据上一年度纳入资助范围的参保人数预测确定，资助标准按照《金华市基本医疗保险办法》规定执行。

（2）财政补贴收入是指财政给予基金的补助，对参保人员的缴费补贴。根据补助人数、补助标准等因素测算确定。

各地财政部门要按照规定足额安排居民医保参保人员的补助支出预算。

（3）利息收入是指医疗保险基金在财政专户及支出户中银行存款产生的利息收入。根据存款金额和利率测算确定。

（4）上级补助收入、下级上解收入根据政策变动等因素测算确定。

（5）其他收入是指滞纳金、违约金，跨年度退回或追回的社会保险待遇，公益慈善等社会经济组织和个人捐助，以及其他经统筹地区财政部门核准的收入。其他收入根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

（十一）基金支出预算按照险种分别编制职工医保基金支出预算和居民医保基金支出预算。

1.职工医保基金支出预算按照支出项目分别进行测算，主要包括基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。

（1）基本医疗保险待遇支出按规定分别编制统筹基金待遇支出预算和个人账户待遇支出预算。

统筹基金待遇支出包括住院费用支出、门诊费用支出、生育医疗费用支出和生育津贴支出。住院费用支出和门诊费用支出根据总额预算编制；生育医疗费用支出、生育津贴支出按照政策规定的支出范围、项目和标准编制，根据以前年度支出规模、享受待遇人数、待遇政策调整等因素确定。

个人账户待遇支出包括住院费用支出和门诊费用支出，按照政策规定的支出范围、项目和标准编制，根据以前年度支出规模、享受待遇人数、待遇政策调整等因素确定。

（2）转移支出是指参保对象跨统筹区或跨制度流动转出的基金支出。根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

（3）上解上级支出、补助下级支出根据政策变动等因素测算确定。

（4）其他支出包括退以前年度保险费、大病保险支出等，根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

2.居民医保基金支出预算按照支出项目分别进行测算，主要包括基本医疗保险待遇支出、大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。

（1）基本医疗保险待遇支出包括住院费用支出、门诊费用支出，根据总额预算编制。

（2）大病保险支出是指按规定从居民医保基金中划出一定比例或额度作为城乡居民大病保险的支出，根据规定的大病保险缴费标准、参保人数测算确定。大病保险保费具体划转标准根据相关规定执行。

（3）上解上级支出、补助下级支出根据政策变动等因素测算确定。

（4）其他支出包括退以前年度保险费等，根据上年预计执行情况、政策变动等因素测算确定。

3.按照以收定支原则，以归属同一年度的收入预算核定控制支出预算，即：

归属某年度的支出预算=归属同一年度的收入预算×（1－基金盈余率）

基金盈余率原则上不低于2%，由各地按照基金运行情况测算确定。各地基金盈余率纳入考核。

4.职工医保统筹基金和居民医保中住院费用支出和门诊费用支出预算按照总额预算控制，总额预算金额按照应归属于同一年度的基金支出预算扣除家庭医生签约费用、大病保险等支出后的金额确定。总额预算增长率原则上不得高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标。

（十二）全市基本医保基金预算草案以全市为统筹区，根据国家、省关于基本医保基金预算的有关要求进行统一编制。

各地医保经办机构参照预算编制的规定编制本地区基本医疗保险基金收支计划，其中收入计划由各地医保经办机构会同各地税务部门共同编制。各地基金收支计划经同级财政、医保、税务部门审核后，上报市医保经办机构。各地医保经办机构原则上应在每年9月底前完成下一年度基金收支计划的编制。

市医保经办机构汇总各地基金收支计划，原则上在每年10月底前编制全市基本医疗保险基金预算草案，其中收入预算由市医保经办机构会同市税务部门共同编制。基金预算草案及各地基金收支计划经市财政、医保、税务部门审核后下发各地征求意见，结合地方意见修改完善后报请市政府审定同意，按规定程序提交市人民代表大会审议批准，并报省财政厅、省医保局、浙江省税务局备案。

（十三）各级财政、医保、税务部门应各司其职、通力协作、相互配合，按照有关规定和要求，加强基础管理，完善编制方法，确保数据真实，内容完整，提升预算编制的科学性、准确性，共同做好基金预算编制工作。

四、基金预算的执行

（十四）基本医疗保险基金预算草案经市人民代表大会审议批准后，由市财政、医保、税务部门向各地下达基金收支计划方案。

（十五）全市医疗保险费由税务部门征缴。2022年1月起，各地职工医保、居民医保及其他医疗保险费由当地主管税务部门负责征收，上述保险费收入（包括欠缴入库和退库）级次均调整为“地市级”，按月从国库申拨至金华市社会保障基金财政专户（以下简称“市财政专户”），不得截留、占用或者挪用。各地应于2022年1月25日前，将2021年预收的2022年居民医保个人缴费收入上缴至市财政专户。

经市政府审批，市医保、财政及税务部门于每年三季度公布下一年度城乡居民基本医保的筹资标准（含个人缴费标准和财政补贴标准）。各级财政部门按规定足额安排财政补贴支出预算，分别于二季度和三季度将资金拨付至市财政专户。各地未完成基金收入计划的，按照《金华市基本医疗保险市级统筹责任分担办法（试行）》相关规定执行。

各地医保经办机构支出户中的利息收入由各地医保经办机构按季上划至市医保经办机构，再由市医保经办机构划转至市财政专户。各地财政专户产生的利息收入由各地财政部门按季归集至市财政专户。

（十六）各地医保经办机构按规定设立医疗保险基金支出户，主要用于医疗保险待遇支付。各地医保经办机构结合收入完成情况、支出执行情况报送下月支出计划（应包含职工个账的划转金额），市医保经办机构汇总后，按险种分地区编制月度拨付清单，经市医保部门审核后向市财政部门提交月度用款计划。市财政部门结合支出预算、执行进度情况，按时将各项基金划拨市医保经办机构对应支出户，由市医保经办机构划至各地医保经办机构支出户。基金支出拨付进度原则上应与序时进度相匹配。各地应按要求及时将2022年支付所属期为2021年及以前年度的基金支出（职工医保扣除2022年1月保费收入），上缴至市财政专户。

（十七）各级医保部门要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。各级税务部门、医保经办机构在各自职责范围内加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费；按照省市规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费；不得违规多征或者减征、免征、缓征。

（十八）市医保经办机构应完善信息系统数据统计查询功能，各级医保经办机构要通过信息系统查询相关数据并按月与税务部门比对收入计划和实际征收情况，强化清欠管理，按月比对支出预算执行和医疗费用结算情况，编制统一的医保基金财务报表。市医保经办机构应建立健全医保、财政、税务、人行之间的对账机制，汇总分析全市基金收支执行情况，定期或不定期向市医保、财政、税务部门报告基金预算执行和管理工作情况。

（十九）市医保经办机构应建立基金收支计划执行监控机制，当预算支出大幅增长或大幅超出序时进度时进行预警，并启动预算执行增长控制方案，指导各地加强医疗费用的审核管理，推进医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构控制成本和费用，不得超过支出预算、计划执行。

（二十）市医保部门应根据月度、季度、年度执行情况，对全市基金收支进行预测分析，评估基本医疗保险基金承受能力和运行风险，在确保基金收支平衡的前提下，调整基本医疗保险待遇政策和筹资标准，市医保经办机构据此编制下一年度预算草案，并牵头组织开展基本医疗保险基金中长期收支测算和精算平衡工作。

（二十一）各地医保、税务、财政部门要对基本医疗保险基金收支计划执行情况定期开展监督检查，确保完成全年基金收支目标任务。

五、基金预算的调整

（二十二）各地政府继续承担市级统筹后基金运行、监管和可持续发展属地责任。各级各部门应增强基金预算法定性、严肃性的认识，严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。

（二十三）因政策调整、疾病爆发等客观因素，导致当年基金支出发生重大变化的，基金预算给予合理调整。由市医保经办机构汇总各地收支计划调整方案，提出预算调整方案。基金预算调整方案应详细分析政策变动的影响，合理测算调整金额，充分说明调整内容，并按险种分地区调整收支计划。

基金预算调整方案经市财政、医保、税务部门审核，报市政府审定后，按规定程序提交市人大常委会批准，并报省财政厅、省医保局、浙江省税务局备案。预算调整方案经市人大常委会批准后，由市财政会同医保、税务部门向各地下达基金收支计划调整方案。

六、基金决算编制

（二十四）预算年度终了，市医保经办机构编制年度基金决算草案，其中收入决算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。市财政、医保、税务部门汇总审核基金决算草案，经市人民政府审定后报市人大常委会审议批准，并报省财政厅、省医保局、浙江省税务局备案。

（二十五）各级财政、医保、税务部门以及医保经办机构要及时严格核对账目，确保数据真实准确、内容完整、说明清楚，提高基金决算编制质量。

七、基金预算的监督管理

（二十六）市医保、财政、税务部门要加强对各地基本医疗保险工作情况监管和考核，将各地基金收支计划编制和执行、财政补助到位和上解情况等纳入考核范围，促使其加强收支预算管理，对日常监管中发现问题，要及时提出整改意见并督促落实。

（二十七）市财政、医保、税务部门应加强对基本医疗保险基金预决算的管理，完善基金预决算信息公开。

（二十八）市医保经办机构应指导各地医保经办机构建立健全内部管理制度，规范开展财务核算和医疗费用审核支付结算。

附件2

金华市基本医疗保险市级统筹责任分担办法（试行）

为全面做实基本医疗保险市级统筹，明确各级政府责任，增强基金统筹保障和抗风险能力，促进基本医疗保险基金平稳持续运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等有关规定，制定本办法。

一、总则

（一）按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市与县（市、区）政府责任分担办法。

（二）市政府承担全市基本医疗保险运行主体责任，负责制定全市统一的基本医疗保险政策，合理确定各级政府责任分担办法，督促各级政府落实基本医疗保险各项工作目标任务。

（三）各地政府对本地基本医疗保险工作负总责，负责组织实施本地基本医疗保险工作，做好规范政策执行、加强基金征缴、依规享受待遇、提升经办服务、严格基金监管、落实责任分担等工作。

（四）市财政、医保、税务等部门协同做好基金征缴、预算执行监督、责任分担办法落实等工作。

（五）国家、省、市规定应由各地政府承担的缴费补贴、待遇补助等各项财政补助，由各地政府按实承担。

二、归集基金的筹集与使用

（六）为有效提高基金互助共济和抗风险能力，设立基本医疗保险归集基金。

（七）归集基金的筹集。

1.职工基本医疗保险归集基金

各地按相同比例从累计结余中上划资金至市财政专户，作为归集基金。2022年首次筹集比例以满足全市1个月支付能力的基金额度进行测算确定，上划比例=满足全市 1 个月支付能力的基金额度/暂存各地基金累计结余的总和，以后年度筹集比例根据归集基金的结余情况确定。2021年底前各地上缴的原市级累计调剂金用于抵减首次筹集的额度。

2.城乡居民基本医疗保险归集基金

各地按上年基金清算支出的一定比例从历年结余中上划资金至市财政专户，作为归集基金。若历年累计结余不足的，从当年收入中划转，补足应上缴额度，并同时核减该地当年收入数。2022年首次筹集规模为上年度基金清算支出的5%，以后年度筹集规模根据归集基金的结余情况确定。

3.归集基金筹集上限

职工基本医疗保险基金的归集基金达到全市3个月的支付能力，城乡居民基本医疗保险基金的归集基金达到全市1个月的支付能力，不再筹集。

（八）归集基金上解。市医保、财政部门下达归集基金上解通知书，各地财政部门按要求及时将归集基金上解至市级财政专户。

三、统一责任分担机制

（九）为调动各地基金收支管理的积极性，各地医保基金收支当期出现结余时，50%用于划转归集基金，50%可用于结余地弥补其今后年度的缺口。

（十）缺口责任类型及分担办法

基本医疗保险基金按权责发生制清算后，出现的当年收支缺口，根据责任形成原因，分为管理性责任和其他收支缺口责任，实行不同的分担办法。

1.管理性责任及分担办法

（1）责任确定。该类责任指因各地未完成收入计划和违规少收多支等管理缺失产生的当年基金收入减少额和支出增加额。

（2）分担办法。管理性责任由各地按照责任额全额承担。

2.其他收支缺口责任及分担办法

（1）责任确定。该类责任指剔除管理性责任后形成的当期基金收支缺口额。

其他收支缺口责任额=当年基本医疗保险基金支出－当年基本医疗保险收入－管理性责任（当年收支缺口责任额为负数的视作0）。

（2）分担办法。其他收支缺口责任按以下顺序承担：

第一是各地留存的历年结余；

第二是历年结余不足时，由归集基金和各地财政按5：5比例承担，各地财政承担部分可按规定动用社会保障风险准备金；

第三是归集基金不足时，通过动用各地社会保障风险准备金予以解决。

第四是当以上资金仍不足弥补亏损时，由市财政、缺口地财政按2:8比例补足。

（十一）各地责任分担比例可根据基本医疗保险政策变化、基金运行等情况经市政府批准后适时调整。

四、年底清算

（十二）市医保部门原则上应在4月底前提供上年度业务数据清单，并会同市财政、卫生健康等部门商定缺口责任分担及结余留用等方案，报市政府审定。市医保、财政、卫生健康等部门原则上应在5月底前完成上年度清算工作，并根据清算结果下达责任分担资金上解通知书，各地财政部门按要求及时将责任分担资金上解至市财政专户。

（十三）对未及时拨付财政补助以及未及时上解归集基金、责任分担资金的地区，将按逾期拨付（上解）金额和逾期天数，以活期存款利率的两倍折成日息计收利息，并暂停向该地经办机构拨付医保基金；对年底仍未上解的，市财政按未拨付和未上解额提请省财政厅在省与市县财政年终结算时，纳入省与市县往来资金结算代为扣款。

五、激励约束

（十四）建立与考核结果相挂钩的奖惩机制。完善基本医疗保险考核办法，对各地的政策执行、基金征缴、预算管理、责任承担、基金监管等落实情况进行全面考核，不断强化基金预算编制和执行，提高基金预算刚性和约束力，并根据考核结果，调整各地责任分担比例。

（十五）监督检查与责任追究。各级财政、医保、税务部门应自觉接受各界监督，积极配合有关部门做好基金的审计、稽查等工作。加强对基金的监督和绩效评价，确保专款专用。对违规使用的，依照《中华人民共和国社会保险法》《财政违法行为处罚处分条例》《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》等有关规定追究相应责任。