盐城市医疗保障局关于印发医疗保障基金监管年实施方案的通知

各县（市、区）医疗保障局，盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局、城南新区社会事务管理局，本局各部门、单位：现将《盐城市医疗保障基金监管年实施方案》，现印发你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。                                 盐城市医疗保障局                                      2019年4月17日         （此件主动公开） 盐城市医疗保障基金监管年实施方案   为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强全市医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据国家和省医保局关于加强医疗保障基金监管的工作部署，现制定盐城市医疗保障基金监管年实施方案如下：一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神，牢固树立以人民为中心的发展理念，落实国家和省医保局关于加强医疗保障基金监管的工作部署，强化担当、主动作为，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，防范和制止各种侵占医疗保障基金的违法违规行为，决不让医疗保障基金成为新的“唐僧肉”。二、主要目标通过深入开展医疗保障基金监管年活动，进一步加强舆论引导，营造全社会共同关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。通过持续保持打击欺诈骗保高压态势，构建不能骗、不敢骗、不想骗的社会环境。一是落实基金监督管理举报处理办法，加强医疗保障基金监管诚信体系建设，不断完善医疗保障基金监管体系。二是对定点医药机构现场核查全覆盖，摸清定点医药机构存在的违规违纪违法行为种类。三是实现智能监控全覆盖，开展远程视频监控系统和数据挖掘系统三期工程建设，提高打击欺诈骗保的针对性。四是综合运用各种手段，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%。五是健全综合监管，加强监管机构队伍建设，积极引入第三方监管，持续提高监管能力。三、重点任务（一）开展舆论引导行动，营造打击欺诈骗保的良好氛围1﹒广泛开展集中宣传月活动。4月份，按照国家和省医疗保障局的统一部署，深入开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。利用报纸、网络、电台、公益广告宣传栏等媒介集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。在定点医药机构、街道居委会、集中居住区的宣传栏广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，加强舆论引导和正面宣传。2﹒开展医保业务培训。引导广大定点医药机构履行主体责任，增强责任感和使命感，依法依规为参保人员提供医疗卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，严防欺诈骗保，做到因病施治、科学诊疗、规范服务，守好基金安全第一道关口。定点医药机构要组织从业人员开展一次医保政策法规专题学习培训，使其进一步了解医保政策、熟悉医保政策，为广大参保人员提供优质服务。3﹒加大典型案例曝光力度。将舆论宣传贯穿监管年始终，要积极主动曝光已经查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过定期不定期召开新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果和典型案例。主动邀请新闻媒体参与突击检查、明查暗访等活动，形成良性互动。（二）实施规范制度行动，健全打击欺诈骗保工作规范4﹒规范举报处理流程。要公开举报受理电话，畅通举报投诉渠道。落实举报处理办法，规范举报线索范围、受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况。要建立举报台账制度，认真核查，甄别真伪，限时办结，严格执行案情报告制度。5﹒落实举报奖励措施。要落实《盐城市医疗保障局 盐城市财政局转发关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（盐医保发〔2019〕1号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等内容。要广泛宣传举报奖励办法，及时兑现奖励资金，依法保护举报人的合法权益，形成社会共同监督的良好氛围。6﹒建立重大案情报告制度。对已经查处的涉案金额超过5万元以上、移交公安机关、可能引起舆论关注的重大案件，要在案件办结或移交公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报市医疗保障局，报告应包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。（三）推进智慧医保行动，不断提升医保监管智能化水平7﹒开展数据挖掘系统三期工程建设。根据全面加强医疗保障基金监管工作的需要，进一步推进数据挖掘系统三期工程建设，充分发挥数据挖掘系统在费用初审中的作用，实现医疗费用100%初审，实现智能监控定点医药机构全覆盖。8﹒着力提升智能监控质量和效果。逐步将远程视频监控系统建设端口拓展延伸至医院端和医生端，实现医保由事后监控向事中、事前自律提醒，促进智能监控提质增效。要注重适应支付方式改革的需要，应用大数据分析，开展按病种付费和按疾病诊断相关付费等智能监控，提高智能监控的针对性。积极探索将智能监控与诚信体系建设、医保 “黑名单”制度的融合，提高监管效果。（四）推进专项治理行动，保持打击欺诈骗保高压态势9﹒开展现场检查。要整合各方资源，集中时间、集中力量，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。要在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注。10﹒开展专项治理。在全市统一开展打击欺诈骗保专项治理活动，对医疗机构重点检查通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；对定点零售药店重点检查留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为。对参保人员重点检查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。同时要加强对医保经办机构的监督检查，重点查处内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。市局将在9-10月份组织力量，开展交叉抽查和复查。11﹒实施飞行检查。建立健全医疗保障基金监管专家库，从中抽取医疗、医保、财务等专家，对重点机构、问题机构不定期开展飞行检查，并督促指导各地工作。要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成突击检查后续查处工作。（五）推进监管体系建设行动，建立健全医疗保障监管体系12﹒健全综合监管机制。建立卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。13﹒构建基金监管诚信体系。积极探索医疗保障系统诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。对接诚信建设职能管理部门，探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入全市信用体系建设，并建立联合惩戒制度。建立医保领域“黑名单”制度。将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，并与医疗保险两定协议管理相结合，对列入“黑名单”的两定医药机构和执业医师、执业药师实行拒付医保费用、退出协议管理范围，采取适当的途径和手段向社会公布。14﹒积极引入第三方力量。探索引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管力量和监管技能。通过政府招标选定参与第三方单位，明确双方责任、权利和义务，合同期限以及违约责任。要加强对第三方单位的管理和指导，共同做好基金监管工作。（六）实施源头治理行动，提升医保经办机构防范风险能力15﹒严肃内部风险防控。全面梳理医保基金支付风险点，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。加强对经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。16﹒细化医保协议内容。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，要根据当前定点医药机构骗保行为的特点，健全协议动态管理机制，在协议文本格式基本统一的基础上，根据定点医药机构的类型、服务范围、服务特点等分级分类制定协议文本。要对违约责任条款细化量化，重点明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性。17﹒严把协议定点准入。对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。18﹒严格医疗费用审核。各级医保经办机构要运用智能监控对医疗费用进行初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式，对住院医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。四、工作步骤全市医疗保障基金监管年活动，从2019年3月到2019年12月，具体分为以下四个阶段：（一）部署启动阶段（2019年3月—4月）市局成立医疗保障基金监管年领导小组制定并印发《全市医疗保障基金监管年实施方案》，部署启动全市医疗保障基金监管年活动。各县（市、区）要按照市局统一部署，进一步细化工作举措，要成立医疗保障基金监管年领导小组，加强对监管年工作的组织领导。（二）建章立制阶段（2019年4月—6月）根据省举报处理办法，进一步细化举措，扎实开展医疗保障基金监管诚信体系建设研究，建立健全打击欺诈骗保部门协调机制；推进基金监管诚信体系建设和智能监控建设。（三）组织实施阶段（2019年4月—12月）（1）4月，在全市组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。（2）4月—8月，组织开展打击欺诈骗保专项治理自查活动。（3）5月—7月，组织开展监管队伍人员培训，建立医疗保障监管专家库，建立健全全市定点医药卫生机构信息库。（4）9月—10月，开展打击欺诈骗保专项治理复查。（5）11月—12月，对抽查、复查工作中发现的问题，进行督办整改。（6）4月—12月，向社会发布全市投诉举报电话，全面接受群众举报和监督。（四）总结报告阶段（2019年12月）市局各地上报的实施情况进行分析和汇总，提出加强医保基金监管的建议，形成全市医疗保障基金监管年工作总结。五、保障措施（一）加强组织领导。市局成立医疗保障基金监管年工作领导小组，局党组书记、局长范建江同志任组长，市局党组成员、副局长李国光、顾红榜同志和市医保中心主任马新玉同志任副组长，惠恒松、吴奎、徐连芳、陈军、郭洲、李华为成员。各县（市、区）要结合各自实际，成立相应的工作领导小组，加强对医疗保障基金监管年活动的组织、协调，把医疗保障基金监管年活动列入重要议事日程，精心组织实施，扎实有序推进，确保活动取得实效。（二）加强统筹协调。要加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。加大对医保智能监控建设投入，不断完善业务系统功能，规范改造业务接口，不断提升监控水平。积极探索向第三方购买服务机制，提升监管效能。（三）加强督查指导。市局将加强对“医疗保障基金监管年”活动的督查指导力度，按照工作时序进度要求，统筹调度各项工作的进展情况。建立目标任务完成情况督查奖励机制，对按时完成工作目标任务的要通报表扬，对未完成任务的要强化督促整改。各县（市、区）要做到一般工作每季度上报，阶段性工作及时上报。