厦医保〔2022〕64号
各有关单位:
为解决群众重特大疾病因病致贫、因病返贫问题,进一步补齐目录外保障短板,完善多层次医疗保障体系,根据中国银保监会《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔2021〕66号)和《福建省基本医疗保险家庭共济账户使用管理办法(试行)》等文件精神,结合本市实际,现就做好我市定制型商业医疗保险有关事项通知如下:
一、基本原则。我市城市定制型商业医疗保险“惠厦保”,坚持政府鼓励发展、群众自愿参保、保险企业自负盈亏原则,突出保大病、保重病、保目录外个人负担的医疗费用。
二、保障责任。“惠厦保”保障范围为本市基本医疗保险政策范围内个人负担较高的医疗费用及政策范围外的费用;并结合本市基本医疗保险门诊全病种医疗费用统筹实际,将门诊自付医疗费用一并纳入。
三、覆盖范围。本市基本医疗保险参保人均可自愿购买“惠厦保”,实行按年投保。
四、医保政策支持。投保人为本人及其子女、配偶、父母购买“惠厦保”,可使用本人本市基本医疗保险健康账户或本市参保人划入家庭共济账户的结余资金。
五、财政资助对象。本市第一类、第二类医疗救助对象购买“惠厦保”的,采取“免申即享”方式,由财政资金给予补助,所需经费由市区按6:4比例承担。
六、承保组织架构。“惠厦保”由商业保险机构负责承办运营,每年度的承保机构按公开、公正、透明原则进行遴选。市保险行业协会和市医疗保障社会团体共同牵头组织遴选,由具有参与意愿的保险公司组成承保机构。各保险企业应在符合行业管理要求条件下审慎评估风险自愿参与,并承诺连续承办不低于三年。承保机构在保障期限内不得单方退出。
七、动态调整机制。承保机构应根据保本微利的经营原则合理制订保障方案,适当控制运营风险。当年度“惠厦保”赔付率过低时,承保机构应在市银保监和市医疗保障部门指导下,于下一年度调整“惠厦保”的保险费率标准或保障方案。
八、明确相关职责。承保机构应提升“惠厦保”运营管理服务水平,确保理赔及时到位。市医疗保障部门牵头政策指导,协助提供必要的信息技术与数据共享支持。市银保监部门牵头对承保机构的运营情况实施监督管理。市民政、卫健、退役军人及残联等部门负责开展财政资助对象认定和资金补助工作。市财政部门负责落实财政补助资金。市卫健部门规范医疗机构的医疗服务行为。
九、“惠厦保”承保机构与投保人发生争议时,由双方协商解决;协商不成的,可提请仲裁机构解决或向人民法院提起诉讼。
十、今后若遇国家和省、市有关政策调整的,按国家和省、市有关规定执行。
十一、本通知自发布之日起施行。
厦门市医疗保障局 中国银保监会厦门监管局
厦门市财政局 厦门市民政局
厦门市卫生健康委员会 厦门市退役军人事务局
厦门市地方金融监督管理局 厦门市残疾人联合会
2022年6月8日
(此件主动公开)