各设区市医疗保障局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），全面推进公共服务规范化、标准化、信息化、一体化“四化建设”，更好地为广大人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，现将《江苏省医疗保障经办服务规范（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
江苏省医疗保障局
2020年11月11日
江苏省医疗保障经办服务规范
（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强全省医疗保障业务经办治理能力建设，提升经办服务质量和效能，依据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定，制定本规范。
第二条 本规范适用于江苏省行政区域内各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）承担的职工基本医疗保险（含合并实施的生育保险，以下统称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、医疗救助等业务经办工作。
第三条 医疗保障经办服务事项主要包括基本医疗保险参保和变更登记、缴费基数申报、信息查询和个人账户一次性支取、医保关系转移接续、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理和费用结算等。
第四条 医疗保障经办服务坚持城乡统筹、市级统筹原则，落实属地参保、统收统支、分级管理要求，遵循规范化、标准化、信息化、一体化建设方向，推进基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等“六统一”。
第二章 基本服务通则
第五条 医保经办机构实行全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单管理，执行统一的政务服务事项清单、办事指南、经办规程、服务标准和业务流程。
第六条 医保经办机构全面实施“前台综合受理，后台分类办理，窗口统一出件”的综合柜员制服务模式。
医保经办机构应当加强办公场所和服务窗口设置管理，统一使用医保标识，合理规划、科学利用经办公共服务资源。
医保经办机构应当健全完善文明办公、优质服务、“好差评”各项制度，提高“一事办”“一窗办”效率，开展容缺受理、预约受理等创新服务。
第七条 医保经办机构依托江苏医保云服务平台等智能化平台，拓展网上办、掌上办、终端自助办等非现场办理渠道，落实“不见面”办理。
第八条 医保经办机构在医疗保障行政部门协调下，联系相关职能部门、单位，根据职责分工，加强数据信息共享，推进联动协同办理，共同开展医疗保障相关业务。
第九条 设区市、县（市、区）医保经办机构指导或委托相关基层服务网点或代办机构等开展政策宣传、参保登记、信息采集变更、申办业务受理等日常服务，逐步实现乡镇（街道）、村（社区）医保服务全覆盖。
第三章 具体业务规范
第十条 医保经办机构依法推进用人单位和个人参加职工医保，落实属地管理要求，组织开展参保扩面工作。
在参保扩面时，应当判定参保人参保状态记录，避免重复参保。
第十一条 医保经办机构为用人单位及其职工办理职工医保参保登记手续。
劳务派遣单位跨地区派遣劳动者的，用工单位所在地医保经办机构应当为其办理参保登记。跨统筹区、流动性大的省、部属企事业单位及其职工等，由其主管部门确认的参保地医保经办机构，以相对集中的方式办理职工医保参保登记。
第十二条 医保经办机构应当提供便利条件，为灵活就业人员等参加职工医保做好参保登记服务。
第十三条 医保经办机构应当按照居民医保政策规定，做好职工医保以外的其他各类城乡居民参保工作。
第十四条 医保经办机构应当根据相关材料，对参保单位和参保人的参保状态、参保类型及基础信息等发生变化的，及时进行审核变更，并做好待遇衔接、参保年限计算、待遇终止和注销等业务。
第十五条 参保人跨区域流动就业时，医保经办机构应当及时做好医保关系转移接续工作。
第十六条 医保经办机构应当及时受理参保单位申报的单位和职工缴费信息，对用人单位申报的参保人数、缴费基数等进行审核。
第十七条 医保经办机构应当落实困难人员参保缴费补助政策，按职责做好参保信息登记、系统身份标识和动态维护管理，确保困难人群应保尽保。
第十八条 设区市医保经办机构应当根据医疗保障行政部门制定的资格申请条件，制定统一的定点申请受理制度。
医保经办机构应当按照属地管理原则，及时受理医疗机构、零售药店等纳入医保定点协议管理的申请。
第十九条 设区市医保经办机构应当配合同级医疗保障行政部门制定医疗机构、零售药店评估规则、标准、流程，并向社会公开。
医保经办机构通过现场考察、专家评审、第三方评估等途径，统一组织或授权委托方式按属地原则开展定点医药机构定点评估工作。
第二十条 医保经办机构建立参保人医保门诊慢特病病种待遇登记备案制度，委托定点医疗机构办理参保人门慢门特待遇认定申请。医保经办机构按规定对定点医疗机构办理情况进行稽核。
第二十一条 医保经办机构按规定为参保人办理医保特药待遇认定备案，并组织相关定点医药机构为特药待遇人员提供服务。
第二十二条 医保经办机构应当按照《江苏省异地就医经办服务规程》等有关规定为参保人办理异地就医备案等业务。
第二十三条 因信息系统故障等原因未能实现直接结算的个人垫付的医疗费用，可由参保地医保经办机构按规定给予报销。
因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的个人垫付的医疗费用，参保地医保经办机构应当在规定时间内给予报销。
第二十四条 医保经办机构应当建立参保登记、缴纳费用、个人账户划拨、就医购药、待遇支付等个人权益信息数据库，并做好个人权益信息的管理与维护。
第二十五条 医保经办机构应当提供基本医疗保险个人权益记录查询服务，并按规定提供权益记录证明。
第二十六条 医保经办机构应当利用信息化手段，建立多形式、全方位的查询服务平台，通过基层服务终端、互联网或移动通讯平台等方式，为参保人提供方便快捷的查询服务。
第四章 配套保障措施
第二十七条 医保经办机构应当按照《档案法》和国家及省医保业务档案管理要求，建立健全档案管理规章制度，做好医保业务档案管理工作。
第二十八条 医保经办机构应当定期组织公共服务专项评价，充分利用医保服务数据，开展群众满意度测评及服务绩效分析工作，加强监测预测。
第二十九条 医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险及内部监督管理制度，完善经办操作的合规性、准确性，规范内部职能部门及其工作人员经办行为，开展经办业务风险排查和内部控制检查评估工作，建立完善运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系。
第三十条 省、设区市医保经办机构参与医保信息系统建设总体规划，结合业务发展情况，完善医保经办信息系统功能，有效覆盖所有业务环节和流程。
第三十一条 医保经办机构应当在医疗保障行政部门协调下，完善医保信息库，推广应用全国统一的医保信息业务标准编码，建立健全信息交换机制，实现信息数据共享。
医保经办机构应当充分利用信息系统开展数据的采集、审核、转换以及数据质量检查，并按规定上报交换库数据。
第三十二条 医保经办机构应当充分借助现代信息技术手段，发挥“互联网+”优势，强化统一的云平台服务，实现高效便捷办理。
第三十三条 医保经办机构应当加强医保经办领域安全管理，健全安全管理责任制，防范系统性风险。
第五章 附 则
第三十四条 本规范由江苏省医疗保障局负责解释。
第三十五条 本规范自2020年12月1日起试行。
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