市医保中心，各县（市、区）医保局、卫健委：
现将《全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
宁德市医疗保障局 宁德市卫生健康委
2020年12月24日
全市定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案
近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，反映出欺诈骗保形势依然严峻，医保基金监管依然存在漏洞。我市各级医保、卫健部门要以此为鉴，举一反三，压实基层监管责任，重拳出击，构筑打击欺诈骗保高压态势，巩固全市医保基金专项治理成果，建立严密有力的医保基金监管体系。根据省医保局、省卫健委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（闽医保〔2020〕95号）精神，经研究，现决定在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。具体实施方案如下：
一、工作范围
专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间为本文下发之日至2021年1月31日止。
二、治理内容
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
三、检查方式
1.公立医疗机构按属地监管原则，由各县（市、区）医保局、卫健委联合进行全覆盖检查，时间为本文下发之日至2021年1月10日前完成。
2.民营医疗机构由市医保局、卫健委牵头，全市医保经办机构稽核人员、第三方人员及卫健部门人员组成联合检查组负责检查。时间为2021年1月11日--1月31日完成。
四、工作要求
（一）落实属地监管。全市医保、卫健系统要以这次专项治理“回头看”为契机，压实属地监管责任，积极落实“回头看”工作，对于监管中发现问题和困难不回避、不推诿、不畏难，严格依法依规予以处理。
（二）实现全面覆盖。市医保中心负责数据筛查提取，提取辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，夯实工作基础，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。
（三）加强宣传工作。加大医保政策宣传力度，鼓励动员全社会参与监督，完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，扩大核查范围和成果。落实举报奖励措施，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。对专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（四）加大查处力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金或予以拒付基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚。
（五）把握工作进度。各县（市、区）医保、卫健部门要在2021年1月10日前完成医疗机构的专项治理“回头看”工作，并于每周四下午下班前将专项治理进展情况以书面形式同时报送市医保局和市卫健委，如遇重大情况随时报告。
（六）严肃纪律问责。在专项治理“回头看”中，全市医保、卫健系统要强化纪律意识。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移送有关部门依法处理。
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