关于印发《连云港市老年健康服务体系建设实施办法》的通知

各县（区）人民政府、功能区管委会，各县（区）卫生健康委、发展改革委、教育局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、医疗保障局、中医药管理局：

为贯彻落实省卫生健康委、省发展改革委等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》（苏卫老健〔2020〕3号），建立完善符合我市实际的老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，市卫生健康委等部门制定《连云港市老年健康服务体系建设实施办法》。经市政府同意，现印发给你们，请结合各地各部门的工作实际，认真贯彻落实。

连云港市卫生健康委员会 连云港市发展和改革委员会

连云港市教育局 连云港市民政局

连云港市财政局 连云港市人力资源和社会保障局

连云港市医疗保障局 连云港市中医药管理局

2021年1月22日

附件

连云港市老年健康服务体系建设实施办法

为深入贯彻落实《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）和省卫健委等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》（苏卫老健〔2020〕3号）精神，满足我市老年人健康服务需求，提高老年人健康水平，结合我市实际，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻新时代卫生与健康工作方针，落实推进健康连云港的总体要求，以维护老年人健康权益为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，按照“健康引领、全程服务，兜底保障、公平可及，政策支持、激发活力，统筹资源、共建共享”的基本原则，大力发展老年健康事业，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，建设健康连云港。

二、工作目标

积极应对我市人口老龄化，加快建立完善老年健康服务体系。到2022年，老年健康相关制度、标准、规范基本建立，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。

（一）90%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。

（二）市级办好1所三级老年病医院，各地(县、区)合理布局，建设1所二级老年病医院。二级以上综合性医院设老年医学科比例达到80%，二级以上中医院全部设立治未病科，合理设置老年病床位数量。做好康复医院、护理院(站)、安宁疗护中心等医疗机构建设，建立起与综合医院有效双向转诊服务机制。

（三）每个县（区）建成1所以上护理院，1所以上有安宁疗护功能的医疗机构，基层医疗卫生机构老年、康复、护理、安宁疗护等床位占比不低于30%。

（四）65岁以上老年人健康素养水平提升到20%，65岁至74岁老年人失能发生率有所下降，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降。

三、实施内容

（一）开展老年健康教育

1. 实施老年健康促进行动。广泛普及膳食营养、体育锻炼、定期体检、健康管理、心理健康及合理用药等老年健康科学知识。推广应用国家制定的针对老年人特点的膳食指南和营养计划，对老年人群实施营养干预，加强营养和膳食指导。组织实施“三减三健”、适量运动，普及全民健康生活，促进全人群形成健康的行为和生活方式。(市卫生健康委负责，各级人民政府负责。以下均需各级人民政府落实，不再列出）

2. 加强老年健康知识宣传教育。各级各类媒体积极开办老年健康科普节目，投放健康生活、健康养老公益广告。面向老年人及其照护者推出通俗易懂、形式多样、群众喜闻乐见的融媒体产品，利用新媒体录制适合网络传播的短视频开展老年健康科普，营造关心支持老年健康的社会氛围。围绕全国爱牙日、全国高血压日、联合国糖尿病日、世界卫生日、世界帕金森病日、世界老年性痴呆病宣传日、老年健康宣传周、“敬老月”等活动主题宣传普及老年健康科学知识和老年健康相关政策，增强老年人健康意识，提高老年人健康素养水平。组织广播电视、报纸、交通、电信和互联网企业配合老年健康教育宣传工作。(市卫生健康委、市教育局、市文广旅局、市交通运输局、市广电传媒集团、市报业传媒集团分工负责)

3. 开展中医药健康推进行动。加强中医药健康养生养老文化宣传，普及中医药养生保健知识，充分发挥中医药在保健、康复方面的优势，开展中医药膳食疗与健康养生养老相结合的科普活动。推广太极拳、气功、八段锦等中医传统运动项目，弘扬中医药传统文化。(市卫生健康委、市中医药局、市体育局分工负责)

4. 实施老年教育创新发展行动计划。整合优质老年教育学习资源，打造线上教育平台，促进养教结合。老年大学和老年教育机构要将健康教育纳入课程体系和教学内容，开设包括老年健康教育及预防保健知识、中医养生保健方法、康复护理技能、老年人自救互救应急技能训练、AED自动体外除颤仪使用方法等相关课程，构建老有所学终身教育体系。(市教育局、市卫生健康委分工负责)

5. 推进公共体育普及工程。按照《江苏省公共体育设施基本标准》建设乡镇（街道）、行政村（社区）体育设施，打造城镇社区“10分钟体育健身圈”。研究推广适宜老年人的健身方法和健身项目，发布老年人体育健身活动指南，广泛开展老年人体育健身赛事和活动，加强老年人体育健身指导。(市体育局负责)

（二）加强预防保健

建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。

1. 做实老年人健康管理项目。每年为辖区65岁及以上老年人提供1次免费健康管理服务，有效整合健康体检资源和基本项目内容，为老年人提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导、1次中医体质辨识和中医药保健指导服务。结合历次体检结果，对65岁及以上居家老人提供两次医养结合服务，包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面，对高龄、失能、行动不便的老年人进行上门服务。将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，把老年人满意度作为重要评价指标，县(区)卫生健康行政部门要落实对绩效评价的主体责任，每年组织开展一次绩效评价，强化考核结果运用，切实提升老年人健康管理水平。(市卫生健康委、市中医药局分工负责)

2. 以老年人为重点，扎实推进家庭医生签约服务。研究制定上门巡诊、家庭病床的服务标准和操作规范，建立家庭医生签约服务制度。积极拓展老年人签约服务范围，完善家庭医生签约服务方式、内容、收付费、考核等机制，开展预约上门和家庭病床服务试点，满足老年人多样化服务需求，老年人群签约服务率逐年提高。(市卫生健康委负责)

3. 开展老年人营养改善行动。建立老年人群营养筛查与评价制度，制定营养健康状况评价指南，研制适宜的营养筛查工具，做好老年人营养状况监测和评价工作。(市卫生健康委负责)

4. 加强老年疾病防治。将老年人常见病、慢性病预防纳入国家基本公共卫生服务项目，加强慢性病老年人健康指导、管理与综合干预。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。(市卫生健康委负责)

5. 实施失能预防项目。宣传失能预防核心信息，开展老年能力综合评估服务，早期识别失能高危人群，降低老年人失能发生率。(市卫生健康委负责)

6. 实施老年人心理关爱项目。重视老年人心理健康，完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制，对65岁及以上老年人普遍开展心理健康状况评估，落实预防和干预措施。通过试点社区摸底调查老年人心理健康状况与实际需求，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务，改善老年人心理健康状况。(市卫生健康委负责)

7. 开展老年友好型社区创建。加强居住环境适老化改造，引导老年人家庭对日常生活设施进行适老化改造，降低老年人意外伤害风险。推进老旧小区无障碍环境建设和改造，将无障碍设施改造纳入城镇老旧小区改造范围，采取政府补贴等方式，对纳入特困供养、建档立卡范围的高龄、失能、残疾老年人家庭实施适老化改造。(市住房城乡建设局、市民政局分工负责)

（三）提升疾病诊治能力

优化老年医疗资源配置，建立完善以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。

1. 建立市老年疾病临床诊疗质量控制中心，严格把关老年疾病诊疗质量，提升我市老年病的诊治能力。(市卫生健康委负责)

2. 加强老年医疗卫生服务机构建设。推动二级及以上医院通过转型、新建或扩建等多种方式，合理布局，积极发展老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护等医疗机构。到2022年，市级办好1所三级老年病医院，开展老年相关疾病疑难危重症的诊断与治疗，推广适宜有效的老年病诊疗技术。各县区设立1所以上二级老年病医院。二级以上综合性医院设老年医学科比例达到80%，三级中医医院设置康复科比例达到75%。(市卫生健康委、市发展改革委分工负责)

3. 开展老年友善医疗卫生机构创建活动。推动各级医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，所有医疗机构要开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。到2022年，90%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。(市卫生健康委负责)

4. 建立老年慢性病用药长期处方制度。落实各级医疗机构慢性病长期处方工作，各医疗机构对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的老年慢性病患者，在安全、合理、有效的前提下，开具2个月的处方用量。(市卫生健康委、市医保局分工负责)

5. 重视老年人综合评估和老年综合征诊治。积极推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，将老年人综合评估和老年综合征诊治纳入老年医疗服务的基本范畴，通过老年人一般情况评估和躯体功能状态评估筛查老年综合征，建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防等三级预防体系，减少老年人罹患慢性病的风险。(市卫生健康委、市医保局分工负责)

6. 强化基层医疗卫生服务网络功能。开展社区和居家医疗健康服务，促进优质医疗资源向社区、家庭延伸，鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。充分利用医疗资源信息平台，推动智慧健康养老服务网络信息共享，建立失能老年人数据库。推动养老机构开展医疗卫生服务，鼓励有条件的养老机构按规定申办养生保健机构和以老年保健、康复为主的医疗机构。(市卫生健康委、市工信局、市民政局、市医保局分工负责)

（四）着力完善康复和护理服务

充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，加快发展老年护理服务，构建以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。

1. 加强护理、康复医疗机构建设。鼓励医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构；鼓励非建制乡镇的卫生院转型为护理院，支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立康复、护理床位；推进二级及以上综合性医院和三级中医医院设立康复医学科。大力支持在城区居家和社区养老服务中心配套建设护理站等医疗机构。到2022 年，每个县（区）建成1所以上护理院，每个城镇街道至少配置1所社区护理站，全市所有城镇街道实现全覆盖。基层医疗卫生机构康复、护理床位数占比达到30%以上。对社会力量举办护理、康复等医疗机构在区域总量和空间布局上不作限制，支持社会力量连锁化运营护理站（中心），鼓励医疗机构与社区养老服务机构开展合作，为老年人提供一站式的康复护理服务。(市卫生健康委、市发展改革委、市医保局分工负责)

2. 鼓励开展延续性护理服务。支持基层医疗卫生机构将护理延伸至社区和居家，为老年人提供方便快捷的医疗护理、康复护理、日间照料和居家护理等服务。支持基层医疗卫生机构丰富和创新护理服务模式，为失能或高龄老年人提供日间护理、居家护理、家庭病床等服务，做好老年康复护理工作。积极开展“互联网+护理服务”新型业态，优先为失能、高龄老年患者提供居家护理等服务。(市卫生健康委负责）

3. 积极开展老年护理需求评估工作。鼓励提供老年护理服务的医疗机构规范开展老年护理需求评估和服务，精准对接老年人特别是失能老年人护理服务需求，根据评估情况，按需分类地为老年患者提供专业、适宜、便捷的老年护理服务。(市卫生健康委负责)

4. 开展中医特色老年人康复、护理服务。大力推广老年中医护理适宜技术，根据老年人不同体质和健康状态提供中医养生保健、疾病防治等健康指导，支持开展融合中医特色的老年人养生保健、医疗、康复、护理服务。支持中医院与护理院等康复护理机构开展合作，鼓励社会资本进入(新建)以中医药健康养老为主的护理院、疗养院，不断扩大中医护理服务项目的覆盖广度和服务深度。(市卫生健康委、市发展改革委、市中医药局负责)

（五）探索开展长期照护服务

积极探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。

1. 积极争取长期护理保险试点。落实国家、省长期护理保险政策文件，按照国家和省有关部署，积极争取长期护理保险试点，探索建立长期护理保险制度。鼓励商业保险公司开发适销对路的老年商业保险产品和服务，满足老年人多样化、多层次养老服务保障需求，增加保险项目范围，提高风险防范能力。(市医保局、市卫生健康委、市民政局分工负责)

2. 实施老年健康与医养结合服务基本公共卫生服务项目，为失能老年人提供上门健康评估和健康服务。基层医疗卫生机构从老年人能力和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作。(市卫生健康委负责)

3. 强化特困人员供养服务机构护理能力建设，逐步建立城市居家的空巢、失能、重残、计划生育特殊家庭等特殊困难老年人定期探访制度。到2022年，每个县（区）至少建有1所以上以失能特困人员专业照护为主的特困人员供养服务机构。（市民政局、市残联分工负责）

4. 加大政府购买服务力度。依托护理院(站)、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。鼓励各地通过公建民营、政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人。(市卫生健康委、市民政局分工负责)

5. 加强老年护理专业护士培训。增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。（市卫生健康委负责）

6. 开展技能培训。面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，将失能老年人家庭成员照护培训纳入基本养老服务指导性目录，提高照护者的照护能力和水平。建立健全长期照护项目清单、服务标准以及质量评价等行业规范。加强培育充实长期照护服务队伍，面向医疗护理员和居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训。（市卫生健康委、市民政局、市人社局分工负责）

（六）加强安宁疗护服务

努力构建机构、社区和居家相结合的安宁疗护工作机制，形成畅通合理的转诊制度。

1. 积极推进国家安宁疗护试点工作。围绕试点调查、建设服务体系、明确服务内容、建立工作机制、探索制度保障、加强队伍建设、制定标准规范、加强宣传教育等任务开展试点工作，认真总结试点单位工作经验，逐步向全市范围推广。(市卫生健康委、市医保局分工负责)

2. 提升安宁疗护服务供给能力。推动二级及以上医院肿瘤科、老年医学科等相关科室开展安宁疗护服务，设立安宁疗护病区或床位。支持基层医疗卫生机构开展社区和居家安宁疗护服务。鼓励医养结合机构开展安宁疗护服务，具备条件的可按相关标准开设安宁疗护病区或床位。(市卫生健康委负责)

3. 营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。(市发展改革委、市卫生健康委、市医保局分工负责)

4. 建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。(市卫生健康委、市发展改革委、市教育局分工负责)

四、保障措施

（一）强化政策支持。各地要积极出台扶持政策，落实国家、省关于老年健康服务发展相关土地供应扶持政策，在政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜。加大对老年健康服务体系建设的财政支持力度，对符合条件的项目争取中央预算内投资支持，重点支持老年健康服务机构建设、老年医学研究和学科建设，以及老年医护专业人员培养和培训基地建设。将老年健康服务设施建设纳入国土空间规划和“十四五”公共服务相关专项规划，加大对老年医院、康复医院、护理院及社区老年健康服务平台等服务机构建设投入。制定完善上门医疗护理服务项目、内容、费用标准和医保政策。完善医护人员上门服务绩效工资内部分配机制，适当提高上门服务人员的待遇水平。全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度。在中央统一部署下，推动建立符合市情的长期护理保险制度。鼓励发展与基本医保相衔接的老年商业健康保险，满足老年人多层次、多样化的健康保障需求。（市发展改革委、市民政局、市财政局、市自然资源局、市人社局、市医保局、市卫生健康委、市银保监局分工负责）

（二）强化学科建设。以综合性医院老年医学科为依托，设立市级老年疾病临床医学研究中心，同时积极争创省级老年医学研究中心，打造技术创新平台。加强老年健康相关科学研究和适宜技术研发与推广，把老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发列入各级财政科技支持计划。引导符合条件的高校和职业院校开设老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等相关专业或课程，开展学历教育。（市教育局、市科技局、市卫生健康委、市财政局分工负责）

（三）强化队伍建设。加强老年健康人才培养，支持开展老年健康服务相关从业人员的继续教育，提高从业人员素质水平。加大老年健康促进、老年医学及相关专业人员培训力度，建立完善培训机制，加强老年医学和老年护理培训基地建设。将老年医学和康复、护理专业培训纳入医疗卫生专业人员培训计划。扩大老年护理服务队伍，加快培养老年专科护士，发挥退休护士作用，鼓励其从事老年人护理指导、培训和服务等工作。加强医疗护理员和养老护理员培训，扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板，到2022年基本满足老年人护理服务需求。完善老年健康相关职业资格认证制度和以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽职业发展前景。（市卫生健康委、市教育局、市民政局、市人社局分工负责）

（四）强化信息支撑。依托卫生健康、民政、人力资源社会保障、医保等部门现有信息，建立老年健康和医养结合服务管理信息系统，实现各类有关老年人信息汇集、融合。积极探索“互联网+老年健康”服务模式，推动线上线下结合，开展网上预约、在线随访、健康咨询、远程医疗等服务，打造覆盖机构、社区、家庭的老年智慧健康服务网络。推进老年用品产业发展，深化互联网、大数据、人工智能、5G、虚拟现实等技术应用，推广应用可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务，建设一批智慧健康养老示范企业、街道（乡镇）和基地。（市卫生健康委、市工信局、市民政局、市人社局、市医保局分工负责）

（五）强化组织保障。建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，各地各有关部门要高度重视老年健康服务体系建设，将其纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革、推进健康江苏建设和养老服务高质量发展的总体部署。完善公立医院考核评价制度，建立符合老年医疗特点的评价指标体系，加强考核评估，促进老年医院及综合医院老年医学科发展。依托综合医院老年医学科，建立老年健康和医养结合服务管理技术支持中心，为老年健康工作开展提供咨询指导、分析评估等技术支持。各地要结合实际制定老年健康服务体系建设的具体实施办法。（市卫生健康委、市民政局、市医保局、市发展改革委分工负责）